Novos avanços no Tratamento …

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Abstrato

Clostridium difficile Infecções (CDI) Tem aumentado em Frequência em Todo o Mundo. Além de hum aumento da freqüência, como epidemias Recentes de CDI were Ligados a hum hipervirulenta C. difficile estirpe resultando em Maior Gravidade da Doença. Embora a maioria Ligeira um Moderada Casos de CDI Continuar a responder Ao metronidazol OU vancomicina, refratário e Casos recorrentes de CDI PODE exigir terapias alternatives. This Avaliação fornece Uma Visão Geral do CDI e retomar Estudos envolvendo a Antibióticos Alternativos, Ligantes de toxina, probióticos, e terapias imunológicas that PODEM Ser considerados Para o Tratamento de CDI aguda e Recorrente em Situações sepulturas e Refratários.

Palavras-chave:Clostridium difficile. Antibióticos, probióticos, imunológica terapia

Visão Geral do CDI

Diagnóstico do CDI

terapia Padrão parágrafo CDI

Recentes epidemias fazer CDI

Como taxas de recidiva e Resistência

Embora SEJA Difícil determinar com Precisão a causa do aumento das taxas de Gravidade e CDI, E provavelmente devido a Uma Combinação de Factores. O USO continuado de Antibióticos conhecidos POR aumentarem o Risco de CDI (beta-lactâmicos, clindamicina, e, recentemente Mais, fluoroquinolonas), o aparecimento RECENTE de Uma estirpe hipervirulenta, Bem Como de Outros Factores Ambientais todos provavelmente contribuem PARA O aumento da Incidência. Maior Consciência das Complicações e surtos de CDIs PODE Aumentar a Vigilância, O Que aumenta AINDA Mais como taxas relatadas de CDIs. Devido Ao aumento do Número de Casos sepulturas e Globais de CDI e that como Falhas de Tratamento com Agentes actuais, Existe Uma necessidade Pará como opções de Tratamento terapêutico Mais Eficaz, Bem Como OS Tratamentos preventivos. A ENVOLVE real Investigação o Tratamento de Doença aguda, Bem Como o Tratamento e Prevenção da Doença Recorrente. Como seguintes Seções fornecem Uma Visão Geral de Nova Descoberta envolvendo Vários Agentes Sendo avaliada parágrafo CDI aguda e Recorrente.

opções terapéuticas Recentes e Complementares Alternativos parágrafo CDI

Agentes antimicrobianos

ramoplanina

Um Ensaio de Fase II avaliou a eficacia da ramoplanina that um de vancomyin sem Tratamento de adquiridas em hospitais CDI (Pullman et ai 2004). Como, de Rótulo Aberto Multicêntrico randomizado, 3 Julgamento Braço, OS PACIENTES receberam OU ramoplanina a 200 mg Duas vezes por día (n = 28) UO 400 mg Duas vezes por día (n = 29) Durante 10 dias OU vancomicina 125 mg de 4 vezes por día (n = 29) de Durante 10 dias. Uma Avaliação de FIM-de-terapia avaliou a RESPOSTA clínica Como Uma cura completa OU parcial de Resolução dos síntomas. A clínica cura FIM-de-terapia foi de 83% EM PACIENTES that receberam 200 mg de ramoplanina e 85% no grupo de 400 mg de ramoplanina, em Comparação com 86% sem vancomicina grupo. A taxa de recaídas foi de 26,3% com o grupo ramoplanina 200 mg, 21,7% não com grupo de 400 mg de ramoplanina e 20,8% no grupo TRATADO com vancomicina. Os Efeitos adversos Comuns Associados com ramoplanina were náuseas (22,8%), vômitos (14,1%) e diarreia (10,5%). Efeitos adversos serios com ramoplanina were Insuficiência Respiratória, gastrointestinal hemorragia, a angina, uma Aspiração, hipoxia, íleo, pancreatite, proctite, Obstrução do intestino delgado, emese, sepse e colelitíase, mas Estes ERAM semelhantes Ao fazê grupo TRATADO com vancomicina. OS EFEITOS adversos sepulturas Relacionados Ao se uso de vancomicina were Insuficiência Respiratória, Aspiração, hipóxia, hemorragia gastrointestional, trombose venosa profunda, estenose aórtica, Cardíaca Insuficiência, choque car-diogenic, Falência de Múltiplos Órgãos, pirexia, ea crise anemia falciforme. A taxa de Mortalidade foi semelhante Entre OS Grupos de Tratamento e mortes Não foram atribuídos AOS Medicamentos. Os Autores afirmaram that ramoplanina demonstrou eficacia aceitável com Toxicidade limitada, mas havia Poder Insuficiente Para estabelecer uma Não-inferioridade à vancomicina.

RIFAXIMINA

Num Ensaio clínico de Pequena Vinte patients, nove de dez patients that receberam 200 mg de RIFAXIMINA, tres vezes por día Durante 10 dias were Tratados com Sucesso (Boero et ai 1990). No grupo da vancomicina dez dos dez Doentes Que recebem 500 mg Duas vezes por día Durante 10 dias were tratadas com Sucesso.

nitazoxanida

Nitazoxanida e Um antiparasitário nitrothiazolide USADO parágrafo TRATAR criptosporidiose e giardíase (McVay e Rolfe 2000). O Seu Mecanismo de Acção E a interferir com piruvato-ferredoxina oxidorredutase reacção de transferencia de electrões Dependente de enzima, Que É necessaria PARA O metabolismo anaeróbico. A inibição de C. difficile ocorre com Baixas concentrações de nitazoxanida UO com o Seu metabolito, tizoxanide (Musher et al 2006).

Nitazoxanida comparado foi Ao metronidazol em hum Estudo prospectivo, randomizado, duplo-cego de patients hospitalizados com CDI (Musher et al 2006). O endpoint primário was Definido Como Hábitos intestinais Normais e SEM página Outros síntomas Clínicos apos 7 dias de treatment. A taxa de RESPOSTA foi de 36/40 (90%) patients com o curso de 7 dias de nitazoxanida, 32/36 (88,9%) com o curso de 10 dias de nitazoxanida e 28/34 (82,4%) com metronidazol. A taxa de RESPOSTA Sustentada NÃO foi estatisticamente significativa Entre OS Grupos de Tratamento AOS 31 dias.

OPT-80

fusídico ácido

Wenisch et al (1996) realizaram hum estudo comparativo prospectivo, randomizado de Primeiro Episódio CDI com ácido fusídico, metronidazol, vancomicina e Teicoplanina. Uma Definição de cura clínica foi a ausencia dos seguintes síntomas; Fezes Soltas, síntomas gastrointestinais OU febre e uma Normalização da contagem de Proteínas e leucócitos C-reativa. Se a diarreia persistiu apos 6 dias, o treatment foi Definida Como uma falha clínica. A cura clínica com ácido fusidico era de 93% (27/29 patients), metronidazol era de 94% (29/31), a vancomicina foi de 94% (29/31) ea Teicoplanina foi de 96% (27/28) (p @ 0,05). A recorrência dos síntomas foi de 28% com o ácido fusídico, 16% com metronidazol, vancomicina com 16% e 7% com Teicoplanina. Os Autores concluíram Que, embora o ácido fusídico tinha Uma Alta taxa de cura clínica, ELE TAMBÉM TEVE uma taxa Maior de recorrência e Efeitos adversos, especialmente desconforto gastrointestinal (31%).

Teicoplanina

rifampicina

Como hum antibiótico anti-tuberculoso, rifampicina also demonstrou Actividade in vitro contra C. difficile (Fekety et ai, 1983; Buggy et al 1987). concentrações de rifampicina alto não Lumen relatados Sido TEM intestinais, mas concentrações NAS fezes Não foram documentados (Fekety et al, 1983).

Um Estudo prospectivo, duplo-cego, randomizado de 39 patients hospitalizados com CDI, were Dadas Quer metronidazol 500 mg Três vezes por día Durante 10 dias UO metronidazol com rifampicina 300 mg Duas vezes por día Durante 10 dias (Lagrotteria et al 2006). A cura clínica foi se o Paciente era assintomático Durante o Curso fazer treatment OU tiveram Uma RESPOSTA microbiológica. O grupo that recebeu o metronidazol com rifampicina Teve Uma taxa de cura clínica de 63% em Comparação com metronidazol a 65% (p = 0,91). O grupo metronidazol e rifampicina Teve Uma taxa de 17% de recaída confirmada em Laboratório, enquanto o metronidazol foi de 31%. Os Autores pararam o Estudo Mais Cedo devido a 6 mortes no grupo metronidazol e Tratamento rifampicina e hum óbito no grupo de Tratamento com metronidazole. A taxa Alta de Mortalidade foi atribuido à Inscrição de patients Idosos com inúmeras comorbidades diabetes como, renal insufficiency, Câncer e Doenças Cardíacas. Os Autores concluíram Que a rifampicina Não Tem hum papel de Rotina Como hum adjuvante de metronidazol no Tratamento de CDI hospitalizado devido a Uma baixa taxa de cura.

Agentes de Ligação da toxina

Colestiramina / colestipol

A colestiramina e o colestipol were Results Display Resultados parágrafo Ligar C. difficile toxinas A e B in vitro e um also vancomicina (Taylor e Bartlett 1980). Vários Case reports existem de Ambos OS PACIENTES pediátricos e Adultos Que tiveram varias recaídas e NÃO respondem AOS Tratamentos Tradicionais that were Tratados com Sucesso com cursos prolongados de colestiramina (Kunimoto e Thomson 1986; Pruksananonda e Powell, 1989; Moncino e Falletta 1992). No entanto, um Estudo randomizado in vivo Estudo Controlado de colestipol NÃO conseguiu Mostrar QUALQUÉR Impacto Sobre a excreção fecal de C. difficile OU A SUA toxina de patients (Moog et ai 1982).

Tolevamer

Louie e Colegas compararam tolevamer de sodio com vancomicina em mild um Moderada CDI em hum Ensaio clínico de Fase II envolvendo 289 patients (Louie et al 2006). patients OS receberam Quer vancomicina 125 mg por día Durante 10 dias UO tolevamer 1 g 3 vezes por día UO 2 g, 3 vezes por día de Durante 14 dias. O desfecho primário foi o ritmo de Resolução de diarreia that foi Definido Como O Primeiro de 2 dias consecutivos when o Paciente tinha 2 Bancos that ERAM moles OU Líquidas OU se o Paciente tinha Formado dura OU fezes. Não-inferioridade foi Definida Como 2 dias ou Menos Diferença de Resolução de diarreia. No grupo de according com o protocolo, tolevamer 6 g por día grupo foi Encontrado Para Ser Não-inferior a vancomicina (p = 0,02). O Efeito colateral Mais Comum Neste Estudo foi de hipocalemia.

Agentes modificadores da Imune

Anticorpos monoclonais

Imunização

Níveis Elevados de anti-toxina A IgG ESTÁ Relacionado com a Protecção contra o CDI (Aboudola et al 2003). hum anti-C. difficile toxóide foi Desenvolvido Para determinar se è Possível induzir Uma RESPOSTA imune em patients com episódios Múltiplos de CDI Recorrente (Sougioultzis et al 2005). Sougioultzis et al (2005) avaliaram 3 patients com CDI Recorrente Tratados Com 4 doses de intramuscular C. difficile Vacina toxóide (dias 0, 7, 28, 56) e vancomicina por via oral diaria Até Ao dia da jornal Última doses de Vacina. Vancomicina doses variaram de 125 mg Duas vezes Ao dia de para 250 mg de 4 vezes por día. A Vacina consistiu de destoxificada com formalina C. difficile toxinas A e B, Que se acreditava parágrafo induzir anti-C. difficile toxina IgG. O Em 2 dos 3 patients, Anticorpos OS fazer soro antitoxina IgG aumentou e todos Os Três individuos were capazes de Parar a vancomicina e permanecem livres da Doença. Estudos Anteriores com este Vacina em individuos Saudáveis ​​verificou-se Ser Bem tolerado e Capaz de Produzir RESPOSTA de Anticorpos (Kotloff et al 2001; Aboudola et al 2003).

A imunoglobulina

Apesar de Vários Case reports de Sucesso do Tratamento IVIG com, bons Ensaios Clínicos de som estao Faltando e, Assim, TORNA-lo Difícil de recomendar este parágrafo o Tratamento de CDI Neste momento. Alto Custo e Baixa Disponibilidade do Produto also limitam o potencial USO Desta terapia.

colostro

Concentrado protéico de soro

probióticos

Embora existam NÃO Estudos controlados comprovativos Saccharomyces Pará de Prevenção Primária do CDI, Dois Ensaios Clínicos randomizados controlados APOIAR A SUA utilização parágrafo CDI Recorrente (McFarland et al 1994; Surawicz et al 2000). McFarland Colegas e SEUs (1994) realizou hum Estudo randomizado, Controlado POR placebo, utilizando S. boulardii 500 mg Duas vezes por día em 124 patients com CDI Ativa (McFarland et al 1994). Approximatif Metade (n = 60) dos patients tiveram, cabelo Menos, um CDI antes. Os patients were also Tratados com metronidazol e / ou vancomicina, com um S. boulardii terapia começando Dentro de Quatro dias apos o Início dos Antibióticos. Os patients ERAM Excluídos se tivessem síndrome da imunodeficiência adquirida OU SE ELES were imunossuprimidos Secundária à quimioterapia Nos Últimos 3 meses. taxas de recorrência CDI were seguidos Durante 4 Semanas apos uma interrupção fazer S. boulardii. No Geral, uma taxa de falha do treatment foi de 26,3% no S. boulardii grupo vs 44,8% no placebo grupo (p = 0,05). Apos Uma Análise Mais aprofundada Investigadores descobriram Que a Diferença significativa em patients com cabelo Menos hum Episódio anterior de CDI. Nos Doentes com, cabelo Menos, hum Antes do CDI, 34,6% o fazem S. boulardii Grupo de Tratamento falhou uma terapia contra 64,7% dos Doentes Tratados com placebo (p = 0,04). Dos Pacientes Que estao Sendo Tratados parágrafo um SUA Primeira CDI, 19,3% NÃO S. boulardii Tratamento em Comparação com 24,2% dos patients Tratados com placebo (p = 0,86). Embora OS Grupos de Tratamento were Pequenos, Estes Dados sugerem Que OS Doentes Que tiveram Pelo Menos hum Episódio Recorrente fazer CDI PODE Beneficiári S. boulardii Tratamento.

Como Infecções Associadas relatadas com probióticos NÃO necessariamente envolvem patients utilizando uma terapia especificamente Pará C. difficile. No entanto, o potencial de Infecção rara Precisa Ser considerado Tendo em Conta Que OS Doentes Que São atingidas com C. difficile imunocomprometidos TEM frequentemente Uma Doença chronic OU PODE SER. Embora OS Case reports sugerem um imunocomprometidos estao em Risco, existem Estudos that demonstram o USO seguro de lactobacillus em Doentes de transplante, Bem Como aqueles COM HIV documentada (Rayes et al 2002; Salminen et al 2004). Infecções secundarias com a utilização de Bifidobacterium Não Tem relatados Sido, O Que PODE reflectir Uma bactéria segura OU SUA relativamente baixa taxa de Utilização em Produtos Comercializados em Comparação com lactobacillus (Boyle et ai 2006).

transplante fecal

Cirurgia

Conclusão

Metronidazol e vancomicina TEM SIDO historicamente considerados Como como opções de terapia Primária Pará C. difficile Infecção. Metronidazol AINDA E considerado Como o agente de ESCOLHA Para uma terapia inicial e Primeira recorrência parágrafo a maioria dos patients com Ligeira a Moderada CDI. Uso de vancomicina DEVE Ser minimizada when Possível devido a preocupações Relacionadas com enterococos e estafilococos Resistentes-vanco-MYCIN, e Os custódio relativamente Mais Elevados when comparado Ao Tratamento com metronidazol. Uso de vancomicina E Recomendado Para aqueles Que NÃO respondem Ao metronidazol, TEM sepulturas CDI, e aqueles com multiplas recorrências de CDI. Dificuldade Associada com o Tratamento do CDI sepultura, multiplas recorrências de CDI EO surgimento de Uma estirpe hipervirulento de C. difficile levaram à Investigação de Novos Tratamentos CDI. SE confrontado COM CDI dilemas de Tratamento, OS Médicos devem considerar estas terapias baseadas em SEUS prós e contras. Como OS Dados Clínicos Adicionais envolvendo essas opções Alternativas de Tratamento tornam-se Disponíveis, como alterações AOS Algoritmos de Tratamento E provável.

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