Manejo trombose venosa profunda

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CATETERES VENOSOS CENTRALES

Héctor Raúl Echavarría, MD
Hospital Universitário del Valle
Sección de Cirurgia Geral, Universidad del Valle,
Cali, Colômbia

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Este guía es una revisión del capitulo Catéteres Centrales en:
Echavarría Abad HR, Ferrada Dávila R, Kestenberg Himelfarb A. Catéteres Centrales en Urgência Cirúrgica. Universidad del Valle y ASPROMEDICA, Cali

Los catéteres venosos centrales filho Sondas Que se introducen en los Grandes vasos venosos del tórax o en las cavidades Cardíacas derechas, con fines Diagnósticos o Terapeuticos.

Multas con Diagnósticos y de monitoria se utilizan Paragrafo mediar la presión venosa central en pacientes en los que el reemplazo de Líquidos pueda llevar um edema pulmonar. Caso de ancianos o pacientes con Patologia cardiovascular que presentan una enfermedad sepultura o de pacientes que Filho el Tal es llevados UM quirúrgicas complejas Intervenciones.

Multas con Diagnósticos se usan, además, Paragrafo determinar presiones y concentraciones de oxígeno en las cavidades Cardíacas en el diagnóstico de cardiopatias, procedimiento Este conocido Como cateterismo cardíaco.

Métodos de colocacion

Los catéteres Centrales pueden colocarse POR DOS métodos:

  • Disección de cava
  • percutánea Punción. Consiste en la canalización de una cava bajo Visión directa luego de exponerla POR disección.

Sitio de disección

Existen muchos sitios donde se puede disecar una cava. Los Lugares más frecuentes de acceso filho la cava externa yugular, la cava yugular interna; ESTA cava puede ligarse pecado peligro, pero debido a las estructuras Vecinas sólo debe ser abordada por un cirujano. Igual sucede con la disección del tronco tirolingofaringofacial, la cava cefálica en el antebrazo o en el surco delto-peitoral, la cava basílica, la vena safena en el cayado o a nivel del maléolo interno (Figura 1)

Figura 1 – Sitios de disección

La elección Depende de algunos Factores: la cava yugular externa es fácilmente POR accesible ser muy superficial, pero la cicatriz es poco estética POR estar en un área muy Visível; Las venas cefálica, basílica externa yugular y (especialmente esta ultima) se prefieren cuando se pretende Medir la presión venosa central; el cayado safeno se emplea cuando las venas mencionadas no son accesibles o cuando la región Superiores del cuerpo presenta quemaduras; la safena la Altura del tobillo puede disecarse fácilmente, pero su USO SE LIMITA a los Casos en que NÃO es posible utilizar otra cava, porque no permite la medición de presión venosa y Porque Central en general la cateterización de las venas de los miembros Inferiores se acompaña de prefeito incidencia de tromboflebitis y de fenómenos tromboembólicos.

En los Casos Urgentes debe disecarse la cava Que se identifique más fácilmente, usualmente la externa yugular o la cava basílica.

Identificación de la cava: El primário paso en una venodisección es el escoger sito donde se va a hacer. Para el acceso a la cava yugular externa usualmente es Suficiente la observación Paragrafo identificarla en su trayecto descendente desde el ángulo de la mandíbula hasta perderse en la fosa supraclavicular, atravesando el esternocleidomastoideo en la mitad del Cuello en sentido ântero-posterior. Si no verla es Fácil, puede colocarse un dedo en la fosa supraclavicular Paragrafo obstruir el flujo y hacer Que se distienda; lo mismo puede lograrse pidiendo al Paciente Que ejecute la maniobra de Valsalva. La cava cefálica puede observarse, en algunos pacientes, a la altura del surco deltopeitoral. Con alguna experiencia puede Encontrarse aún pecado verso; la disección en este sitio tiene la ventaja de un Fácil manejo, ya que el Paciente posee Libertad para mover libremente las Extremidades y la cabeza.

La vena cefálica en el antebrazo puede observarse fácilmente en la mayoría de los pacientes. En los Casos en los que no se puede vea colocarse un torniquete en la raíz del brazo para hacer Que se distienda y su facilitar hallazgo.

La cava basílica puede Encontrarse fácilmente en la cara medial del brazo de dois centímetros POR encima del pliegue del codo.

El cayado de la safena se encuentra en un plano profundo en el Tecido celular subcutáneo y su disección debe ser intentada Sólo por personas de experiencia por el peligro de Ligar la cava femoral común y aun la arteria femoral. El punto de referencia Pará Encontrar la cava es identificando las 6 o 7 ramas que llegan a la ella a la altura del cayado, puesto que la cava femoral no tiene ramas que le lleguen hum ese sitio. La vena safena a la altura del tobillo se encuentra fácilmente POR delante del maléolo interno aunque no mar Visível.

Técnica: Una vez Definido el sitio de la disección, se hace asepsia con locais Álcool yodado y se anestesia localmente con lidocaína al 1%. Con bisturí se practica una incisión en la piel en sentido transversal a la dirección de la cava, Siguiendo las líneas cutáneas.

La cava externa yugular y la cefálica en el antebrazo se encuentran inmediatamente POR debajo de la piel, um tal punto que si la incisión se profundiza puede resultar seccionada. La cava cefálica en el surco deltopeitoral se encuentra en el profunda subcutáneo celular Tecido. La basílica en el antebrazo se encuentra debajo del Tecido Tecido celular subcutáneo y de la fáscia superficial del brazo. La vena safena a la altura del cayado ESTÁ POR debajo del Tecido celular subcutáneo y de la fáscia superficial del muslo. La safena a la altura del maléolo interno se encuentra inmediatamente POR debajo de la piel.

Una vez hecha la incisión, se diseca con una pinza hemostática de Kelly o con una pinza "mosquito", Abriéndola siempre en el SENTIDO en que corre la cava, lo cual permite individua-lizarla pecado lesionarla. SE circundantes repite ESTA maniobra hasta liberarla de los Tejidos; se pasa entonces la pinza POR debajo, levantándola.

En este momento se debe tener listo el catéter Que se va a introducir, que puede ser de varios Tipos: el que se EUA Como catéter pericraneal en los niños, Extensões Paragrafo equipos de venóclise, catéteres de polietileno o catéteres diseñados específicamente Para Ser introducidos POR disección de cava. El criterio Paragrafo escoger el catéter se fundamenta en buscar el de menor diámetro que Permita un funcionamiento adecuado de la disección. El de polietileno es el más delgado y sólo se emplea en niños cuando la disección se vaya hum USAR cristaloides pasar Exclusivamente Pará; si se quiere transfundir el Paciente o hacer una exangineotransfusión, debe utilizarse un diámetro prefeito catéter de, Como pericraneal un. En los Adultos es Suficiente Para Todos los OSU un catéter de Extensão Paragrafo equipos de venóclise. Los catéteres especialmente diseñados Paragrafo disecciones tienen Como Única desventaja su Elevado costo.

Para Evitar la posibilidad de una embolia gaseosa, el catéter debe ser "purgado" previamente, llenándolo con Dextrosa o solución salina.

Teniendo la cava Elevada con la pinza hemostática se coloca una ligadura en la parte distal de la cava Que se anuda (en la externa yugular la que se anuda es la ligadura proximal) y otra en la parte proximal que no Se Liga.

Con una tijera fina o con el bisturí se hace un orificio en la cava. Se Calcula externamente la longitud del catéter hum introducir Paragrafo quedar en posición central. Es posible en Cortar bisel la punta del catéter Para facilitar su introducción, pero evitando dejar una punta afilada que pueda perforar o lesionar da Parede venosa.

Se introduzir suavemente el catéter en la longitud requerida. A veces es necesario rotarlo para quê avance, o motor de la cabeza o el brazo del Paciente para Vencer cuidadosamente algún punto de resistencia. Se Proceda a Conectar la venóclise y si el goteo es adecuado se anuda la otra ligadura que FIJA el catéter a la cava.

El catéter NÃO POR debe ENTRAR el sitio de la incisión POR sino un orificio situado por lo Menos hum centímetro distal al sitio de la incisión, haciendo pasar el catéter por un túnel de Tecido sano que hace las veces de filtro bacteriano. Esto con el fin de Minimizar las posibilidades de infección.

Al cerrar la herida Cirúrgica se aprovecha uno de los puntos Paragrafo fijar el catéter a la piel. El sitio de la disección debe ser muy bien ocluido con gasa estéril Paragrafo Disminuir la probabilidad de infección. El catéter debe fijarse adicionalmente a la piel con esparadrapo Paragrafo Evitar la salida Acidental.

Manejo. El Sitio de una disección de cava es una ruta excelente para el ingreso de Bactérias; POR ESTA razón se deben tener Cuidados Extremos Para Evitar la contaminación.

El equipo de venóclise debe cambiarse Cada tres días. Diariamente debe hacerse Curacion con yodo. Una disección NÃO debe Permanecer más de ocho días en el sitio mismo.

Filho catéteres especialmente diseñados Para Ser introducidos POR punción percutánea en los Grandes vasos venosos del tórax.

Se utilizan como un Método Rápido para tener hum Disposição un vaso Importante para el reemplazo de Líquidos en pacientes en estado de choque, Paragrafo Mediciones de presión venosa y centro Paragrafo hiperalimentación parenteral. Sem deben usarse en lactantes que Pesen Menos de 5 kg.

Tipos de catéteres: Se construyen en cuatro materiales Diferentes: silicone, cloruro de polivinilo, polietileno y teflon.

  1. Los catéteres de silicone se prefieren Porque tienden hum desplazarse Menos, tienen Menos posiblidades de infección y Porque la silicona es un materiais de muy inerte con pocas probabilidades de inducir formación de trombos Dentro o alrededor de él y es de Consistencia blanda, lo cual Significa Menos riesgo de perforar la venosa pared o el miocardio

El materiais de Segunda elección es el polivinilo.

Los catéteres de silicone filho costosos más. Se recomienda el catéter de polivinilo en los Casos en los que se prevé retirar rápidamente y los de silicone cuando se vayan a dejar POR largo tiempo (por ejemplo en hiperalimentación parenteral).

  • Catéteres subclavios. su colocación debe llevarse hum cabo Observando la más estrica Técnica aséptica, a fin de Evitar la infección, que es la complicación más temida de este procedimiento. Si es necesario, se debe rasurar el área intraclavicular.
  • Se debe comenzar por el derecho Lado Paragrafo Evitar la posibilidad de lesionar el conducto torácico en el lado izquierdo; Si el procedimiento falla en el lado derecho o se quiere cambiar el catéter, puede emplearse el Izquierdo; Si el Paciente presenta Patologia pulmonar, el catéter debe colocarse en el lado de la Patologia Paragrafo Evitar una complicación en el pulmón sano, lo que llevaría hum un problema pulmonar bilateral.

    Se coloca un rollo de tela Entre longitudinais las escápulas para hacer que la cabeza y los hombros Caigan hacia atrás haciendo más Anteriores y accesibles las venas subclavias. Se dan 20 a 30 Grados de posición de Trendelenburg con el fin de ingurgitar y distender las venas. La cabeza es Dirigida hacia el lado contrario a la punción (Figura 5).

    El sitio de la punción es la parte da Mídia de la subclavia, un centímetro POR debajo de ella. Después de hacer asepsia se infiltran con lidocaína al 1% en la piel, el Tecido celular subcutáneo y el periostio de la clavícula. Con un bisturí de punta fina (No.11) se hace una incisión de Approximatif 3 mm. El dedo índice de la mano izquierda se coloca sobre la horquilla esternal y el pulgar de la misma mano sobre el borde inferior de la clavícula a nivel del sitio de la punción. Con ESTA maniobra se orienta la aguja al introducirla (Figura 6). Se introduzir con la mano derecha la aguja Montada en la jeringa de 5 ml, haciendo succión todo el tiempo. El bisel de la aguja debe estar en dirección caudal. Se lleva la aguja hasta chocar con la clavícula; en este momento se resbala inmediatamente POR debajo de ella, avanzando hacia el pulpejo del dedo índice colocado en la horquilla esternal.

    En el momento en que se aspirar sangre venosa, indicando Que se penetró la cava subclavia, se introduzir la aguja unos pocos milimetros Paragrafo dejar todo el bisel de la aguja Dentro de la cava. Se pide al Paciente que no respire Paragrafo Evitar la embolia gaseosa, se retira la jeringa, se introduzir el catéter calculando que la punta quede en la veia cava superior o en la derecha aurícula y se Conecta el equipo de venóclise.

    Con un punto de algodón se fija el catéter a la piel en el sitio de la punción.

    Se colocan Gasas aislando con esparadrapo o un adhesivo transpartente el catéter en la forma más completa posible.

    Con el tubo de la venóclise se hace un asa Que se fije a la piel Dando una fijación Adicional al catéter que impida su salida Acidental.

    Los Diversos equipos comerciales requieren Detalhes técnicos Diferentes, por lo cual si Deben revisar las instrucciones que Traen Antes de usarlos.

    Después de colocado el catéter es obligatorio Tomar una radiografía del tórax Paragrafo cerciorarse de que el catéter esté en la posición debida centro y que NÃO complicaciones existan.

    Catéteres yugulares: SE Siguen las mismas indicaciones de asepsia y colocacion del Paciente Que se indican para los catéteres subclavios.

    Se recomienda hacer la punción en el lado derecho Porque se tiene un acceso más directo a la veia cava superior.

    La Aguja se apresentar en el sitio donde si Unen las cabezas esternal y clavicular del esternocleidomastoideo, en un ángulo de 30 ° respecto al plano del Cuello (Figuras 7 y 8).

    Se avanza en dirección caudal orientada hacia la tetilla del mismo Lado haciendo succión continua. Usualmente es necesario avanzar Dois centimetros la aguja Paragrafo alcanzar la cava.

    Durante el procedimiento se IDENTIFICAÇÃO POR palpación la arteria carótida Que se encuentra medial y posterior a la cava, con el fin de evitarla.

    Una vez se Obtenga sangre se Proceda en forma semelhante a la descrita para la cateterización subclavia.

    En presencia de signos de infección debe retirarse el catéter, Enviando la punta Paragrafo cultivo. NÃO debe colocarse otro catéter hasta que desaparezca la sepse. Como profilaxia de la infección se utilizan Filtros de microporo.

    Existen en el comercio catéteres centrales de silicone Pará se colocados POR punción venosa Periférica. Se utilizan las venas cefálica o basílica.

    Por punción percutánea se Canalização la cava introduciendo el catéter hasta alcanzar posición centro de una.

    Estos equipos tienen Menos popularidad, posiblemente por las dificultades Que existen Paragrafo que el catéter avance hasta la veia cava y Porque tienden a producir flebitis.

    Las ventajas de la punción percutánea sobre la disección de cava es la menor frecuencia de Infecciones y la facilidad y rapidez con Que se hace el procedimiento.

    Complicaciones DE LOS CATETERES CENTRALES

    flebitis. es más frecuente en las disecciones que en las punciones. Las posibilidades de Que se Presente se disminuyen si se sigue una Técnica aséptica, se cura Diariamente el sitio de inserción del catéter, se emplea la contra-abertura en las disecciones y se fija adecuadamente el catéter para quê no se movilice.

    venosa trombose. se presenta con mayor frecuencia cuando el catéter permanece POR MAS DE 78 horas o cuando se emplean catéteres gruesos. Esto puede evitarse retirando el catéter una vez cumpla su función y el empleando catéter más delgado que Permita funcionamiento adecuado un.

    Infecciones a través de la sonda. se ven más en los catéteres percutánea cuando se Violan las Normas de asepsia y de manejo del catéter.

    Neumotórax. se presenta casi Exclusivamente en la cateterización subclavia, siendo muy rara en la yugular. La cava subclavia corre inmediatamente sobre el ápice pulmonar, por lo cual puede lesionarse fácilmente. La incidencia llega hasta un 25% de los Casos.

    SE Maneja con los Mismos criterios que un neumotórax Causas POR otras.

    Lesão venosa: en la mayoría de los Casos NÃO Significa morbilidad Importante. Si la pleura no se perforó, todo lo que puede presentar el Paciente es torácico dolor. Si la pleura ha sido perforada, se presenta un hemotórax Que se Maneja con los criterios establecidos.

    Quilotórax. SE presenta en las punciones izquierdas. Con frecuencia Exige cirugía Paragrafo Ligar el conducto torácico lesionado.

    embolia pulmonar. se Produzir al desprenderse un trombo Formado en la punta de la sonda. Este complicación es más frecuente con los catéteres de polietileno.

    Embolia POR sonda. se Produzir al romperse parte del extremo intravenoso de la sonda. Esto puede suceder de dos maneras: cuando la sonda pasa por un pliegue de flexão y es sometida hum tensiones, puede romperse por el movimiento repetido. El otro Mecanismo es que al introducir el catéter por la aguja de punción y sin retirarlo movilizar la aguja, ESTA maniobra hace que una parte del catéter mar cortada por el bisel de la Aguja.

    Cuando no se logra retirar el catéter embolizado intraluminal POR acceso, ESTA complicación Obrigação de extraerlo POR cirugia, Paragrafo Evitar that foco mar de Infecciones.

    Perforación del miocardio o de la pared venosa: sucede al emplear catéteres mu Rígidos, al dejar la punta afilada o al introducir Demasiado un catéter. El Líquido que pasa por el catéter infiltra el mediastino o venda a la cavidad pericárdica produciendo taponamiento cardíaco.

    embolia gaseosa. se presenta al canalizar la cava o en el momento de cambiar el equipo de venóclise. La cantidad minimos de Aire necesaria do Pará producir complicaciones POR embolismo gaseoso O Aun la muerte es en de 40 a 60 ml.

    Fístula arteriovenosa y seduoaneurismas: Filho complicaciones Raras de los catéteres percutánea.

    Edema pulmonar unilateral y trastornos cérébrales hiperosmorales: SE presenta la primera complicación al avanzar de Tanto el catéter que la punta si Localiza hum La entrada de una de las pulmonares arterias. La Segunda se Produzir al avanzar en forma retrógrada el catéter hacia la cava yugular interna. En estas Situaciones el pulmón o el cerebro reciben Directamente la carga hiperosmolar Que se ESTÁ pasando por el catéter (en hiperalimentación parenteral por ejemplo), lo que origina la complicación. Esto puede evitarse comprobando con una placa de tórax la adecuada colocación del catéter.

    PRESION VENOSA CENTRAL

    Es la presión Medida en los Grandes vasos venosos del tórax. Para Poder determinarla, la punta del catéter debe estar en la da veia cava superior, la interna yugular, la cava subclavia o la derecha aurícula. En ningún momento debe interponerse entre la punta del catéter y la derecha aurícula una válvula venosa.

    Existen algunos parámetros que sugieren que un catéter está en ubicación central: en primário lugar es importante Calcular qué longitud del catéter se va a introducir; Ésto se hace midiendo externamente el trayecto desde el sitio de la disección hasta la veia cava superior. Otros Signos incluyen la aparición de reflujo venoso al poner POR debajo del nivel del corazón del Paciente el Frasco de la Solución con la llave del equipo abierta, y la oscilación de la columna de venóclise con los movimientos respiratorios. Sinembargo, la unica forma de tener Certeza de la adecuada colocación de un catéter es Tomando una placa simples de tórax; la visualización se logra si el catéter es de Rádio opaco o, si no lo es, inyectando 3 ml. de medio de contraste.

    Si al Colocar el catéter se registran presiones muy Elevadas o feno pulsación en la columna de la venóclise, se debe Pensar que el catéter está en ventrículo y debe retirarse unos 2 a 4 centimetros.

    La determinación del punto 0 en la columna de Medida se hace Tomando Como referencia la parte media del diámetro anteroposterior del tórax a nivel del pezón. La llave de tres vías no tiene qué colocarse a nivel del punto 0; es mejor colocarla POR debajo de él para no dificultar la lectura de la presión tapando La Escala con la llave.

    El equipo de presión venosa consta de una parte semelhante a los equipos comunes de venóclise, una llave de tres vías, un catéter que sale de la llave hacia arriba y que es donde se va a leer la presión venosa y un segundo catéter que va de la llave al Paciente. Regulando la llave de tres vías se pueden pasar Líquidos del frasco de venóclise al Paciente o a la columna de Medida de la presión, o se puede Colocar Paragrafo Medir la presión.

    En el momento de Medir la presión se debe Estar seguro de la adecuada posición del punto 0 y si el Paciente tiene un respirador, debe retirarse momentaneamente, siempre y cuando las condiciones lo permitan. Los respiradores elevan la presión venosa central de al Aumentar la presión intratorácica, especialmente si se ha colocado presión positiva intermitente o presión positiva al final, de la espiración (PEEP).

    La presión venosa central de ESTÁ dada por la interacción del bombeo cardíaco, el volumen sanguíneo y el tono vascular. Se utiliza desde 1959, cuando se comenzo su empleo parágrafo el control de pacientes llevados Uma cirugía con máquina de circulación extracorpórea.

    El rango de los Valores normales van de -2 a 12 centimetros de agua. Cifras de 12 a 14 centimetros se consideran límites.

    Si después de pasar 300 a 500 ml de Líquidos en 15 minutos se presentan alzas de más de Dois centimetros de Água, se tiene una o sobrecarga de volumen o un mal manejo de Líquidos POR parte del sistema cardiovascular.

    Una PVC de 1 O 2 centimetros en un Paciente con presión arterial y diurese adecuada es una situación y no se puede hablar de bajas Normais de PVC. Una PVC de 1 cm en un Paciente hipotenso y oligúrico establece el diagnóstico de hipovolemia. Una presión Elevada en presencia de Hipotensão y oligúria indica falla Cardíaca con o sin hipovolemia.

    La presión venosa se Eleva POR sobrecarga de volumen, falla Cardíaca, taponamiento cardíaco, respiradores y anestesias en las Que se usan drogas cardiodepresoras. Es imposible determinar el nivel POR encima del cual habrá edema pulmonar. Emprestar Dados NÃO haber visto ninguno POR debajo de 14 centimetros de Água.

    CATETERES DE Swan-Ganz

    limitaciones Se han Encontrado en el Uso de la presión Venosa central, especialmente en pacientes de alto riesgo. Es posible tener una falla del corazón Izquierdo con edema pulmonar pecado alteraciones tempranas en la PVC. Para este tipo de pacientes de alto riesgo se Diseño una sonda de flotación conocida por el apellido de sus Autores, Swan y Ganz (Figura 9). Permite NÃO sólo Medir las presiones del corazón derecho sino las del Izquierdo Mediante la toma de presión en cuña.

    El catéter tiene un balón en su extremo distal, marcas Cada 10 centimetros y una perforación inmediatamente POR delante del balón. Se introduzir en forma semelhante a un catéter central. Cuando la punta está en la veia cava superior o en la aurícula, se Infla el balón, que es entonces arrastrado por el torrente sanguíneo, pasando por las cavidades Cardíacas derechas Paragrafo llegar a la arteria pulmonar. El avance del catéter se ControlA Mediante un monitorar donde si registran las presiones de las cavidades Cardíacas. El balón se Infla cuando su punta está en la arteria pulmonar, enclavándose en una de sus ramas (Figura 9). La presión Que marca el monitorar en este momento es la que hay POR delante del balón. A Ésto se llama presión en cuña, o presión capilar pulmonar, la cual, si no hay enfermedad mitral, refleja la presión de llenado diastólico del ventrículo Izquierdo. Después de Tomada la presión si desinfla el balón Pará pulmonares Evitar infartos.

    Es posible utilizar la sonda Paragrafo Medir gasto cardíaco y volumen sanguíneo. Los Valores normales para la presión en cuña están Entre 5 y 12 mm Hg.

    1. Bonilla JC, González A, Gómez E. Catéteres venosos centrales: Evaluación de 310 catéteres colocados en el Hospital Universitário del Valle, Cali, Colômbia. Colômbia Méd 19:68, 1988
    2. Triana F, Albornoz C. inserción de catetéres venosos centrales de Pediatria. Bol Epidemiol 2: 1, 1989
    3. Castro LA. Experiencia con catéteres venosos centrales en la Clínica Infantil Colsubsidio.Bol Epidemiol, 2: 1, 1989
    4. Castillo AM, García M, Sánchez J y col. Categorías de interés epidemiológico en la incidencia de la afección intrahospitalaria en pacientes manejados con parenteral Nutrição.
    5. Benitez LM, Varón A, Roa J. Catéteres venosos centrales en Medicina Interna. Acta Méd Colomb 17: 273, 1992

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