Gestão de Disfunção sexual …

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* Obstetrícia e Ginecologia e Reprodutiva Endocrinologia, Hospital St. Michaels, e University of Toronto, Toronto, Ontario

Centro BC de Medicina Sexual, Hospital Vancouver, e Departamentos de Psiquiatria e Urologia da Universidade de British Columbia, Vancouver, British Columbia.

Burnaby Hospital Cancer Centre Regional, Burnaby, British Columbia

Correspondência para: Christine Derzko, Hospital St. Michaels, 61 Queen St. E, 4th Floor, Toronto, Ontario M5C 2T2. E-mail: ac.no.otnorot.hms@cokzred~~V

Este e Um Artigo de Acesso Aberto Distribuído soluçar OS TERMOS da Licença Creative Commons Attribution, Que permite USO irrestrito, Distribuição e Reprodução em QUALQUÉR Meio, from that uma obra original, devidamente CITADA.

Abstrato

A terapia de Primeira Linha parágrafo OS síntomas urogenitais, nomeadamente secura vaginal e dispareunia, DEVE Ser o grupo Não-hormonais de preparações, Tais Como hidratantes e Lubrificantes vaginais precoital. Em patients com Cancro de Mama Dependentes de estrogênio (nomeadamente aqueles Que recebem terapias adjuvantes anti-estrogênicos) e atrofia vaginal severamente sintomático that NÃO Responde Às opções Não-hormonais, REPOSIÇÃO hormonal na menopausa UO uma terapia com estrogênio vaginal prescrição PODE considerados. estrogênio sistémica PODE Ser Associada com Risco e, portanto, E Melhor Evitar. O USO criterioso de Hormônios PODE Ser apropriado sem Paciente Bem Informado Que Dá Consentimento Informado, mas, dado o Risco potencial, sos Agentes DEVE Ser prescrito SOMENTE APOS according Mútuo Entre o Paciente e Seu oncologista.

Palavras-chave: terapia de inibidor de aromatase, Cancro da Mama, Efeitos colaterais ginecológicos, hormonais terapia, Disfunção sexual, Gestão de Efeito colateral, o treatment Efeito colateral

1. INTRODUÇÃO

Com Mais de Um Milhão de Novos Casos e Mais de 400.000 mortes no Mundo POR ano, o Cancro de Mama E UMA das principais Causas de morbidade e Mortalidade 1. A eficacia clínica de terapias adjuvantes endocrinas não Cancro da mama hormono-Dependente, e A chave Para o Sucesso da Intervenção. No entanto, como Normas e Diretrizes Terapêuticas also that enfatizar a adesão do Paciente Eficaz Exige Que a Segurança e tolerabilidade Ser abordadas.

A Sociedade Americana de Painel de Avaliação Clínica Tecnologia Oncology (2005) suporta o Uso de Tratamento inicial, Conforme apropriado ai s de para Mulheres com contra-Indicações Ao tamoxifeno, UO, Por Exemplo, em Mulheres Que desenvolvem Cancro de Mama invasivo Ao Tomar hum modulador selectivo estrogênio receptor parágrafo Cancro de Mama Redução OU Perda óssea 21. OS ESTUDOS Clínicos demonstraram claramente a Segurança de esteroide e NÃO esteroide ai s do Ponto de vista ginecológico.

2. AIS e GYNECOLOGIC SAÚDE

Cada hum dos AI s ESTÁ Associada com o Seu PRÓPRIO perfil de Efeitos secundarios. Para a maioria das Mulheres, o ai induzida POR Efeitos colaterais hipoestrogenismo São administráveis. No entanto, parágrafo resolver adequadamente OS Efeitos colaterais, Uma Avaliação clínica cuidadosa e abrangente TEM de Ser realizada parágrafo determinar Qual dos síntomas ginecológicos São atribuíveis à menopausa e Que São atribuíveis um OUTRAS Causas.

2.1 O anastrozol (Arimidex)

Resultados OS não Estudo ATAC, Investigando o Tratamento inicial com anastrozol, em Comparação com a terapia com tamoxifeno inicial em Mulheres pós-menopáusicas com Cancro da mama precoce, mostrou Uma Incidência significativamente menor de afrontamentos, Cancro do endométrio e sangramento vaginal e descarga com anastrozole 24. Como ASSIM, anastrozole foi Associada com significativamente Menos eventos adversos Ginecológicas em Quatro CATEGORIAS 25:

hemorragia vaginal definitivo sem diagnóstico: 115 vs. 186, p 0,0001

Leucorréia (descarga a Partir da cavidade vaginal OU fazer útero, OU Ambos): 61 x 218, p 0.0001)

hiperplasia endometrial: 16 vs. 136, p 0,0001

Estes Resultados São Consistentes com OS Resultados de hum Estudo randomizado de Rótulo Aberto Que, em Comparação, em patients com Cancro de Mama na pós-menopausa, Os Efeitos da Mudança de para anastrozol APOS O Tratamento de COM tamoxifeno adjuvante (APOS MAIS de 12 meses, mas Menos de 48 Meses), COM OS Efeitos da continuada Uso de tamoxifeno, histologicamente confirmando a patologia induzida cabelo tamoxifeno endometrial (pólipos, hiperplasia e atrofia glandulocystic) 27. a Diferença Entre OS grupos recorrentes hemorragia vaginal [Anastrozol: 4 de 83 patients (4 , 8%); tamoxifen: 9 de 88 patients (10,2%)] NÃO foi significativa (p = 0,18). No entanto, seis meses Mais tarde, a espessura endometrial Média foi significativamente menor nsa patients Que mudaram parágrafo anastrozol fazer that naqueles Que continuaram o Tratamento com tamoxifeno (p 0,0001). Além Disso, significativamente Menos Doentes Que mudaram parágrafo anastrozol Necessário repita a histeroscopia OU dilatação e curetagem, em Comparação com OS PACIENTES that continuaram sem tamoxifeno [4 de 83 patients (4,8%) e 29 de 88 patients (33,0%) , respectively; p 0,0001) 27.

Ao inibir a Síntese de estrogênio, a Geração Terceira ai E Recolher a espessura endometrial e do volume uterino em Doentes previamente Tratados com tamoxifeno (Figura 2) 20. No entanto, OS PACIENTES that receberam anastrozol Sozinho relataram Mais secura vaginal, Relações Sexuais dolorosas (dispareunia ), e Perda de Interesse sexual, mas significativamente Menos suores Frios e Menos corrimento vaginal 28. 29 fazer that OS PACIENTES Sobre o tamoxifeno Sozinho.

Alterações NA espessura endometrial dupla (DET) da Linha de Base a 3 meses de Tratamento com tamoxifeno e com Inibidores da aromatase 20.

2.2 letrozol (Femara)

2.3 O exemestano (Aromasin)

Em Comparação com o tamoxifeno, o inibidor da aromatase o exemestano esteroidal TEM SIDO mostrado parágrafo resultar em secura vaginal Mais Frequente, mas Menos de descarga vaginal e sangramento 34. 35.

3. Disfunção sexual feminina

Os Sinais Ginecológicas e síntomas Associados com OS níveis de estrogênio diminuiu, Como atrofia urogenital, vaginite, dispareunia, e Perda de Interesse sexual, PODE afetar a Qualidade de vida em graus variados em Mulheres pós-menopáusicas Que recebem a terapia adjuvante ai.

Um feminina sexual Disfunção (FSD) E multifatorial, envolvendo fisiológico, Psicológico, e sociais Componentes emocionais. Delimitação em Quatro grupos de diagnóstico E clinicamente Útil 36. 37:

frigidez (HSDD)

transtorno de excitação feminina sexual (FSAD)

Desordem de dor sexual

Factores subjacentes a feminina sexual Disfunção 38

3.1 Avaliação Clínica de FSD

Como Queixas de insatisfação OU sexual Disfunção EM MULHERES pós-menopáusicas merecer Avaliação completa:

O Exame físico, incluíndo hum Exame ginecológico, DEVE Feito sor.

Avaliação hormonal PODE TAMBÉM Ser indicada, Porque OS níveis de Uma série de Hormônios Relevantes PODEM Ser alteradas em Mulheres em ai s 44.

Inquestionavelmente, Fatores LOCAIS (vaginal) DEVE Ser abordada em Ai Mulheres tenha SIDO tratada com, Bem Como em TODAS as Mulheres com dificuldades Sexuais. Se OS Factores LOCAIS, São consideradas Como Ser hum Problema, o Tratamento de Local COM hidratantes vaginais e Lubrificantes precoital DEVE Ser Iniciado. Se a secura vaginal OU falta de elasticidade, com o consequente persistir dispareunia, e se a Disfunção sexual Resultante E aflitivo PARA O Paciente, o treatment COM estrogénios locais vaginais considerados PODEM SER. Consideração de terapias de estrogênio sistêmico, raramente indicada Pará como Queixas vaginais, devem Ser reservadas parágrafo Aquelas Mulheres cujos síntomas sistémicos sepulturas e angustiantes (Por Exemplo, Distúrbios vasomotores sepulturas) NÃO respondem a terapias NÃO hormonais (Por Exemplo, clonidina, Inibidores selectivos da recaptação da serotonina, Inibidores selectivos da recaptação da norepinefrina). Consulta com OS PACIENTES oncologista DEVE preceder o Início da terapia hormonal.

3.1.1 A História Sexual

A Obtenção de Uma História sexual detalhada NÃO E APENAS crítico Para abordar Problemas Sexuais adequados, E TAMBÉM terapêutico em si. Diante de Uma Doença com Risco de vida, como Mulheres com Cancro da mama PODE Sentir Que SUA Sexualidade ALTERADOS NÃO E UMA Reclamação legítima medicamente, or that OS SEUS Profissionais de Saúde visualizar como alterações Sexuais Como irrelevantes parágrafo OUTRAS Questões OU estao desconfortáveis ​​abordando Questões Sexuais. No entanto, uma Disfunção sexual e Bem conhecido Pará interferir com a Qualidade de vida e a necessidade Reconhecida de Intimidade Durante o diagnóstico e Tratamento do Câncer. Portanto, E Importante parágrafo Incluir Questões Que abordam a possibilidade de Problemas Sexuais. (Por Exemplo, MUITAS Mulheres com o Seu diagnóstico TEM preocupações Sexuais. É Você? MUITOS patients PODEM Estar relutantes em Falar POR si PROPRIOS.) Histórias Sexuais devem Ser Tomadas nenhum contexto das actuais Medicamentos e fase do Tratamento do Câncer. Tratamentos contra o Cancro e Os níveis hormonais reduzidas PODEM resultar em Modo abaixado, fadiga e Perda de Interesse sexual NÃO Só por causa dos Factores de estresse Acima mencionados, mas also Por Causa de Uma Redução NAS Experiências Sexuais satisfatórias Como resultado de dispareunia UO Outros Efeitos Ginecológicas fazer Tratamento do Câncer.

História-Levando-se em Conta a each Interesse DEVE sexual Incluir

delimitação da Preocupação (Juros, excitação, orgasmo, dor);

Avaliação dos Factores e Duração da Preocupação de Precipitação;

Avaliação de si uma Preocupação impulso sexual APENAS em algumas Situações OU E generalizada em SUA Apresentação;

Descrição da Preocupação (Como e when uma Preocupação Aparece e Como ELE joga fora em Situações Sexuais);

avaliar se uma Preocupação sexual afeta Outro Aspecto da RESPOSTA sexual (Isto É, Baixo Desejo PODE sexual precipitar excitação OU perturbações do orgasmo);

Determinação de se o Parceiro TEM Problemas Sexuais Que PODEM contribuir Pará uma mulher insatisfação sexual;

Revisão do Dentro sexual contexto do rápido Qual a partici mulher (SEJA OU, a Frequência de Atividade tentativas OU sexuais, a eficacia de Técnicas Sexuais, a Qualidade do Relacionamento Pessoal COM Parceiros, Independentes e Parceiros Expectativas); e

Avaliação das terapias Anteriores parágrafo OS Problemas Sexuais em DISCUSSÃO ea Motivação parágrafo Prosseguir o Alívio sintomático.

Com QUALQUÉR Disfunção sexual, avaliar o grau Resultante da Angústia Pessoal Ao avaliar o Paciente parágrafo detecção de aberrações Físicas, psicossociais, Orgânicos e Biológicos E Importante 45. Triagem Para a Depressão, Doença chronic, or terapia causando supressão adrenal essencial E. Em relaçao a Último este, OS Resultados de hum Estudo Multicêntrico, duplo-cego randomizado letrozole indicam that ai s, Taís Como via oral em doses diarias de 0,5 mg e 2,5 mg níveis de estrogênio reprimidas em Ambas como doses sem afetar a Atividade adrenal em patients com Cancro de Mama Avançado na pós-menopausa progredindo DEPOIS tamoxifeno 9.

Finalmente, A Partir de hum Ponto de vista médico, a Sexualidade Engloba Mais de Funcionamento genital. Problemas de bexiga e intestino, sensação genital alterada, limitações de Mobilidade, dor de condições Médicas concomitantes, a Uma Doença chronic Não-Relacionadas com o Câncer, fadiga, Uso de Diferentes daquelas parágrafo Câncer, auto-imagem e sexual auto-estima Presença de , uma Parceria Medicamentos, como Questões da maternidade e paternidade todos afetar o SENTIDO de auto e sexual FUNCIONAMENTO 46. sexual e aconselhável perguntar AOS PACIENTES Perguntas Sobre estas Questões. A subsecção Seguinte Ilustra Uma Abordagem Que PODE utilizada sor.

3.1.2 Exame Físico Para FSD

Proceder à Apreciação DEVE Geral Incluir a Situação da tiróide; cardiovascular, músculo-esquelético, e Os Parâmetros neurológicos; Exame da mama parágrafo patologia posterior OU hiperprolactinemia (secreção mamilar); e Sinais de anemia.

Uma Avaliação ginecológica completa DEVE abranger essas Possíveis Fontes de dificuldades Sexuais 42. 47:

estratrophy vulvovaginal (estreitamento fazer introito, palidez vaginal, secura, Perda de rugosidade, friabilidade)

descarga anormal (borbulhante, de queijo, de odor fétido)

perineais OU Vaginal lesões (Por Exemplo, condiloma acuminado, herpes, trauma)

* Tamanho e elasticidade fazer introito (QUALQUÉR atrofia, lesões, Cicatrizes, OU estenoses)

Descarga OU Evidência de Infecção, vulvodynia e profunda ternura

Cabelos RALOs das monte pubiano (PODE Sugerir Baixos níveis de andrógenos)

lesões da Pele vulvar indicando Uma Possível Infecção (Candida, herpes), dermatite (eczema, psoríase, alérgica reacção), OU dermatoses () líquenes

Atrofia, lesões, or aderências dos Grandes Lábios e minora

e aderências fimose fazer clítoris e Cirurgia genital feminina (incluíndo a circuncisão)

Infecção OU prolapso da uretra

Vulvovestibulitis das Glandulas vulva e bulbouretrais (POR swab)

Possível cistocele, retocele, prolapso uterino OU incontinencia urinaria (manobra de Valsalva)

Dor OU massas (Exame bimanual interna) OU Problemas com Tecidos vaginais e do colo uterino (Exame especular)

vaginal prejudicada e tônus ​​retal muscular, hipertonia pélvico assoalho, or pobre OU ausente reflex bulbocavernosal PODE Sugerir Possíveis Fontes de dificuldade sexual.

Investigações bioquímicas Básicas Para as Mulheres Que se apresentam com baixa libido 45

Em resumo, existem Quatro Desafios significativos PARA O Conceito de Deficiência de androgénio em Mulheres 50:

Ensaios de testosterona São imprecisos, e OS SEUS Resultados São dificeis de interpretar.

A Correlação Entre OS níveis de testosterona séricos Baixos medidos e libido HSDD E não Melhor dos Casos Classificados Como justo.

Na ausencia de orientações OU Dados Específicos Sobre a prescrição de testosterona sem estrogênio UO a ausencia de Dados de Segurança Ou de eficacia a Longo Prazo ea incapacidade de determinar inequivocamente Deficiência androgênica em Mulheres com Disfunção adquirida sexual, um SOGC recomenda Que OS Médicos devem ter cautela e buscar OS PACIENTES Consentimento Informado QUANDO SE Inicia o Tratamento com testosterona 43. This Abordagem de Parceria e particularmente Importante parágrafo OS Doentes com Cancro da Mama, Porque, nomeadamente, preocupações AINDA cercam como Questões de Segurança imediatas e de Longo Prazo Relacionados com a aromatização dos andrógenos Ao estrogênio parágrafo como Mulheres com Cancro de Mama.

4. Abordagem à Gestão de disfunções Sexuais

A Natureza multifatorial das preocupações Sexuais Femininos desafia Uma Solução Rápida; intervenções terapéuticas devem Ser adaptados parágrafo atender Cada área de aflição (psicológica, interpessoal, sociocultural e fisiológica) e Pará atender a Cada Domínio funcional afectado (Desejo, excitação, orgasmo, dor).

Modalidades Disponíveis variam de Educação, Aconselhamento e intervenções no estilo de vida parágrafo Dispositivos Mecânicos, Exercícios do assoalho pélvico e Medicamentos 38. Resumos das Abordagens Terapêuticas parágrafo OS Vários Aspectos da Sexualidade Acompanhamento. intervenções Farmacêuticas São posteriormente discutidas.

4.1 O desinteresse sexual

As Mulheres devem Ser avisados ​​de that Uma Idade-Relacionadas Reduzido Espontânea (E ISTO, Desejo biologicamente impulsionado) Desejo sexual anormal NÃO É. E Importante Que OS PACIENTES de Cancro de Mama, incluíndo aqueles em terapia ai, Estar cientes Deste Fato. Embora as Mulheres PODEM OPTAR POR Ser sexual, em RESPOSTA um hum Impulso biológica sexual, ELES TAMBÉM PODEM Ser motivados a SER sexuais Pará barbatanas Que NÃO o Desejo Razões sexuais (Geração de Proximidade emocional, garantia de hum Relacionamento amoroso, apesar de hum diagnóstico de Câncer OU Uma desfiguração, socio Satisfação, e ASSIM POR Diante). Embora sos comportamentos São Bastante normal, E igualmente Importante NÃO pathologize relutância em se Envolver em Comportamento sexual, um Menos Que uma aversão E angustiante Pará uma mulher, Porque SUA RESPOSTA PODE Ser adaptável Ao inves de disfuncional 52.

4.2 Problemas de excitação e orgasmo Sexuais

Problemas de excitação PODE decorrer de Apoio fisiológica inadequada Para permitir vasocongestion adequada, Estimulação sexual mental, e física inadequada, OU Factores de distracção, Como estresse OU medo da Dor OU urinaria da incontinencia. (Veja Sugestões de mitigação Mais tarde Nesta subseção.)

Estudos randomizados controlados Bem de Intervenção psicossocial parágrafo FSAD em Mulheres com Câncer São escassos. Recentemente, no entanto, Brotto e SEUS Colegas usaram Uma breve, Três sessões de Intervenção psico-Educativa (PED) EM 22 Mulheres com Câncer em Estágio inicial ginecológica that FSAD e encontrou hum Efeito positivo significativo do ped não Desejo sexual, excitação, a Satisfação orgástica, Angústia sexual, Depressão e Bem-Estar Geral e Uma Tendência significativamente Melhorada excitação genital fisiológica e excitação genital percebido 58.

4,3 Exercícios do assoalho pélvico parágrafo Transtornos de dor sexual

4.4 bexiga e Problemas de intestino

Desconforto de Infecções do trato urinário, o medo da Perda de urina com o orgasmo, e incontinencia de esforço PODE interferir com a Sexualidade. base de Com em Estudos Clínicos that mostraram Redução do pH vaginal e aumento lacto-bacilos Apos o treatment, como Diretrizes recomendar SOGC estrogênio intravaginal em Mulheres na pós-menopausa Pará Infecções Prevenir fazer trato urinário Associadas com o Envelhecimento 60. Como precauções observadas anteriormente Sobre terapia hormonal DEVE Ser mantido em mente when se aplică estas RECOMENDAÇÕES Para as Mulheres that were diagnosticadas com Cancro da mama.

constipação intestinal e flatulência OU diarréia Secundária a medicamentos, alteração nºs Padrões Alimentares, OU radioterapia also IRA dissuadir a Atividade sexual. Alívio dos síntomas e ansiedades bexiga e intestino PODEM Ser sexualmente Útil.

4,5 Desafios de Mobilidade e Sensorial Alterações

Mulheres com dor NAS Articulações PODEM ter dificuldades com a abdução da coxa Para a Relação OU sexual PODE NÃO Ser Capaz de suportar a pressao pélvica UO hip A PARTIR DO PESO de SEUS Parceiros. O Uso de Analgésicos Antes da Atividade e o Uso de amortecimento e SUPORTE PARA posicionamento Confortável sexual PODE Ser Útil. Além Disso, uma Sensibilidade genital PODE Diminuir com alterações neurogênicas de Idade e Baixos níveis de testosterona, com uma excitação Que Exige Mais Tempo e Estimulação genital Mais Direta. E Importante that uma lubrificação adequada Estar Presente parágrafo Recolher o atrito irritabilidade dos Tecidos genitais.

4.6 Gestão de concomitantes condições Médicas e Não-genitais síntomas da menopausa

MUITOS Medicamentos e terapias de Medicamentos prescritos Para o Tratamento de condições Médicas estao Associadas com a Disfunção sexual, Como resultado da vascular Associada e MECANISMOS psiconeuroendócrinos. A Avaliação mundial da Função sexual Antes e com uso atual de anti-hipertensivo, psychopharmacologic, or another Tratamento medicamentoso E, portanto, Mulheres OBRIGATÓRIA 61. Porque MUITAS NA pós-menopausa PODE ter dor pré-EXISTENTE OU dor, diabetes OU artrite, ELES PODEM achar Que É desejável Maximizar Controle da dor com Analgésicos e parágrafo Aumentar o Relaxamento mentais e muscular Antes de se Envolver em Atividade sexual. Otras Sugestões PODEM Incluir Tomar hum banho Quente, o Planejamento parágrafo tempos de fadiga menor, esvaziar a bexiga, e tendão ritmo de silencio parágrafo removedor de estressores Antes de se Envolver em Uma Atividade sexual.

4.7 Sexual auto-estima e auto-imagem

A Cirurgia da mama, dependendo fazer e Extensão tipo, PODE afetar a Imagem corporal e auto-estima, e como Questões de Imagem corporal e Sexualidade Depois do Cancro de Mama de PODE tornar-se Cada Vez Mais Importante com o ritmo decorrido desde a Cirurgia 63. patients mastectomizadas TEM Uma corporal Imagem significativamente Mais Pobres e baixou como pontuações Pará UM PAPEL feminino e Função sexuais, eM Comparação COM OS PACIENTES que se submetem À Cirurgia de Mama CONSERVADORA 64. a vulnerabilidade de Ambos Imagem corporal e Sexualidade e Maior eM PACIENTES com Cancro da Mama Avançado e naqueles Que necessitam de Tratamento adjuvante, linfedema tem, sedentários de São Paulo, TEM apoios Familiares e Sociais Pobres, OU e Único OU em hum Relacionamento Instável. Sexual OU Psicológico, OU Ambos, São Recomendados Para Sobreviventes de Cancro da mama e Os SEUS Parceiros, de Modo a melhorar a Qualidade de Imagem Intimidade e Corpo 63 de.

4.8 Preocupações de Relacionamento

5. farmacológico terapias parágrafo FSD

5.1 HSDD

Associação entre OS níveis Mais Baixos de estrogênio e aumento da Prevalência de Problemas Sexuais 67. 68.

a dose baixa, uma terapia com estrogênio vaginal LOCAIS [creme de Premarin (Wyeth Pharmaceuticals, Philadelphia, PA, EUA), Vagifem comprimidos (Novo Nordisk, Princeton, NJ, EUA), Estring (Pfizer Canadá), OU SE available, o estriol Mais mal absorvido creme vaginal] NÃO e Incomum prescrito e PODE Ser considerado (com uma Permissão fazer oncologista) Para patients com Cancro de Mama precoce -positivas er Altamente sintomático that NÃO respondem à terapia Não-hormonal. No entanto, a decisão de USAR a terapia hormonal sistêmica DEVE Ser Feita com cautela considerável.

terapias hormonais sistémicos Para uma Gestão da Desordem do Desejo hipoativo sexual 45

A declaração de posição 2005 da North American Menopause Society (nams) Que indica como Mulheres na pós-menopausa PODEM Ser candidatos parágrafo a terapia de testosterona se apresentam com síntomas de diminuição do Desejo sexual Associados com Angústia Pessoal e se they Não Tem Outra causa identificável parágrafo OS SEUS Problemas Sexuais 48. terapia de testosterona NÃO e Recomendado na ausencia de Terapêutica concomitante de estrogénios, Porque OS Dados Sobre a Segurança e eficacia da terapia de testosterona em Mulheres Que NÃO utilizam estrogénios concomitantes estao Faltando. Outra Recomendação nams E that como Mulheres na pós-menopausa São submetidos a testículos de laboratorio parágrafo OS níveis de testosterona Única Para monitorar OS níveis de suprafisiológicas Antes e Durante a terapia 48. Como observado anteriormente, QUALQUÉR terapia hormonal não Paciente TRATADO parágrafo Cancro de Mama DEVE Ser Realizado APENAS com extrema cautela.

5.2 andrógeno Terapias e Cancro da mama

Um Estudo RECENTE randomizado fase Controlada POR placebo iii cruzado clínica Distribuídos aleatoriamente 150 Mulheres na pós-menopausa Parceria com hum histórico de Câncer Que estavam relatando Uma diminuição do Desejo sexual uma dose Uma de testosterona equivalente a 10 mg de base de Uma de creme [Vanicream ( PSI, Rochester, MN, EUA), 2% de testosterona] UO placebo POR each 4 Semanas. Foi demonstrado Que as Mulheres Que estavam sem creme Ativa testosterona tinham MAIORES níveis séricos de testosterona biodisponível fazer that as Mulheres sem placebo grupo, MAS uma libido Mudança intra-Paciente Médio desde o Início Até Semanas 4 e 8 foi semelhante em AMBOS OS BRACOS 79. de: Não apresentou Efeitos adversos Sobre os níveis de estrogênio Ou de Função hepática were observados Neste Estudo de Curto Prazo. Os Autores sugerem Que o aumento do nivel de testosterona Não Se traduziu em melhora da libido, Porque possivelmente as Mulheres não Estudo were estrogênio-depauperadas. Além do significado Possível fazer Efeito placebo Neste Estudo, OS studys Resultados nulos destacar o Complexo Relacionamento de biológico, emocional, e Entradas cognitivas Para um Percepção do Desejo 80 e AINDA NÃO fornecem INFORMAÇÕES Sobre a Segurança a Longo Prazo da utilização de androgénio em Mulheres. A FDA Já solicitou Mais Dados de Segurança de Longo Prazo Sobre o Adesivo de testosterona Intrinsa (Procter Gamble Pharmaceuticals, Egham, Reino Unido) Para Tratamento médico de FSD em Mulheres na menopausa.

Embora as Mulheres pós-menopausa com síntomas de Deficiência de testosterona apesar da terapia hormonal convencional PODE Beneficiári de hum Tratamento de andrógenos, OS ESTUDOS AINDA precisam Ser Feitos Para ver este Benefício em Sobreviventes de Câncer. QUALQUÉR terapia de Longo Prazo testosterona Exige hum Acompanhamento atento parágrafo Pele e Cabelo Problemas, incluíndo a seborreia, acne, hirsutismo e alopecia androgenética, e POR alterações de voz. Monitoramento de alterações bioquímicas e parágrafo OS níveis de testosterona Livre e biodisponível e sex-hormone globulina de Ligação E desejável 45.

5.3 Inibidores da fosfodiesterase parágrafo FSAD

Grandes Ensaios Clínicos de Longo Prazo Para estabelecer firmemente a eficacia e Segurança destes Medicamentos em Mulheres AINDA Não foram realizadas Como TEM SIDO nsa Homens. Mas hum Estudo randomizado Controlado utilizando a Técnica de fotopletismografia vaginal parágrafo Estudar vasocongestion genital demonstrou latência reduzida Ao orgasmo em hum subgrupo de Mulheres pós-menopáusicas com FSAD genital adquirido that estavam Tomando sildenafil. 84 A Há TAMBÉM Estudos Exibindo Que o sildenafil PODE reverter FSAD induzida antidepressivo 85. No entanto, o sildenafil E contra-Indicado para Mulheres com infarto do miocárdio RECENTE OU acidente vascular cerebral, isquemia coronariana Ativa, or episódios de insuficiencia cardíaca e naqueles Que receberam Nitratos 86.

prostaglandina E1 tópica (alprostadil) Funciona de forma diferente fazer that 5 PDE é Fazer, Relaxante fazer músculo liso eréctil Directamente atraves do Sistema de adenosina monofosfato cíclico e, portanto, Não requerendo a Libertação de óxido nítrico a Partir das terminações nervosas (é Isto É, a sexual excitação) a trabalhar Há. Homens NOS, uma prostaglandina E1 E Altamente Eficaz na terapia de Injecção intracavernosa peniana, mas Menos Eficaz when Utilizado Como hum Supositorio OU intrauretral Como Uma Aplicação tópica parágrafo a Disfunção Eréctil peniana. Estudos Preliminares EM MULHERES pós-menopáusicas com FSAD indicam Que, em Comparação com o placebo, uma Aplicação tópica de alprostadil parágrafo a genitália em doses de 400 g produziram Relatórios de significativamente Maior excitação física e emocional e Satisfação sexual 87; No entanto, Estes Resultados were inconsistentes e NÃO reproduzíveis EM página Outros Ensaios 88. Os Resultados de Estudos Clínicos em Curso São Necessários parágrafo Definir Melhor o papel de alprostadil tópica sem Tratamento de FSAD.

5.4 Um parágrafo Bupropiona o Desejo sexual, excitação, orgasmo e Satisfação

5.5 Terapias Alternativas

Um Número de Suplementos dietéticos TEM SIDO investigados Para o Tratamento de FSD. Suplementos nutricionais contendo ginseng, ginkgo, l-arginina, damiana, vitaminas e minerais also were relatados Para melhorar o Desejo sexual, secura vaginal, sensação do clitóris, e Frequência de Atividade sexuais EM MULHERES voluntárias Normais 92. mas NAO em Mulheres com Câncer de UO Receber terapia ai.

Enquanto ISSO, OS Pesquisadores estao a Explorar a eficacia e Segurança do agonista dopaminérgico apomorfina (sublingual, intranasal) e de hormona estimulante de melanocortina (intranasal) no Tratamento de DDSH. FSAD Pará. Estudos estao em andamento parágrafo relaxantes musculares lisas vasculares selecionados, incluíndo Agentes via do óxido nítrico Como a arginina e uma prostaglandina E1 creme Tópico descrito anteriormente 93. 94.

6. GYNECOLOGIC Gestão da dor SEXUAL DE vaginite atrófica E atrofia vaginal

Os Factores Que aumentam o Risco de desenvolver vaginite atrófica 95

Como a mucosa Torna-se vaginal Mais fina e Mais seca Por Causa fazer ao declínio dos níveis de estradiol (120 ng / L na perimenopausa e cerca de 18 ng / L Apos uma menopausa), desconforto vaginal, secura, ardor, prurido e dispareunia PODEM ocorrer e geralmente progridem com o ritmo. Inflamação do epitélio vaginal PODE contribuir parágrafo síntomas urinários, Tais Como aumento da freqüência, Urgência, disúria, incontinencia e Infecções recorrentes, Além de frouxidão pélvica e incontinencia de esforço. Além Disso, como Mudanças no pH vaginal e flora vaginal PODE predispor como Mulheres na pós-menopausa com Infecção urinaria e Candida 96 surtos.

6.1 Avaliação de Infecção em atrofia vaginal

Um diagnóstico definitivo da Infecção vaginal (Mais comumente Candida albicans, A bacteriana vaginose, uo T. vaginalis ) E Feita em APENAS cerca de hum terço de Mulheres pós-menopausa Que apresentam síntomas de vaginite. Na maioria destes patients, Os síntomas São o resultado da Deficiência de estrogênio OU Infecções bacterianas NÃO aeróbias, irritantes LOCAIS, alérgenos, OU condições dermatológicas 98.

Para Aumentar a Probabilidade de diagnosticar a atrofia vaginal OU urogenital, OS Médicos devem rotineiramente inquirir Sobre os síntomas, Tais Como irritação vaginal OU secura, diminuição da lubrificação com o coito, OU Infecções urinárias recorrentes. Além Disso, como Mulheres na pós-menopausa devem Ser encorajados a denunciar Estes síntomas se vierem a ocorrer, Porque todos São fácilmente corrigíveis, mas nd ausencia de Tratamento Que Tem o potencial de afetar adversamente a Qualidade de vida.

Doentes pós-menopáusicas com Risco de candidiase Recorrente devem Ser avaliados e Tratados da MESMA forma Que as Mulheres MAIS Jovens São 99. Além de Ser, Mulheres pós-menopáusicas COM privação de estrogênio COM recorrentes candidiase fungos Porto vulvovaginal Mais agressivo e resistente 102.

No diagnóstico de candidiase vaginal, OS seguintes síntomas São clinicamente útil:

Em resumo, a Associada candidiase ESTÁ um vulvar prurido, Uma descarga de queijo, e vermelhidão, e MUITAS vezes E identificada POR Meio de auto-diagnóstico. A vaginose bacteriana ESTÁ Associada Ao aumento de descarga e Uma Denúncia de odor. No entanto, OBSERVAÇÕES microscópicas Não São inteiramente de diagnóstico e Médicos de Cuidados Primarios Precisa Ser hábil no Exame Pará uma vaginal candidiase, vaginose bacteriana e tricomoníase em Mulheres na pós-menopausa Que apresentam Queixas vulvovaginal 103.

6.2 Exame clínico parágrafo atrofia e vaginite vaginal

6.3 Diagnóstico de atrofia vaginal e vaginite

Para Confirmar vaginite estratrophy urogenital, Exame pélvico da vulva e da vagina, DEVE Mostrar Sinais de secura, palidez, vermelhidão (se inflamada) e afinamento do Tecido 95. 96. Pale, epitélio vaginal lisa, Brilhante e seco Sugere atrofia.

QUANDO o sangramento pós-coito ocorre em Mulheres na menopausa, biópsia UMA fazer endométrio Torna-se necessaria Para afastar patologia endometrial, cancro incluíndo. Um Exame de Papanicolaou PODE Confirmar a Saúde cervical. sangramento do colo do útero PODE Ser o resultado de estratrophy. A Descoberta de Um colo friável Exige Exclusão de cervicite, particularmente clamídia. Porque cervicite E UMA causa Mais provável que sangramento pós-coito fazer Que É o carcinoma endometrial. Além Disso, a hemorragia de hum trauma sem coito, um introito UO na vagina, estenótica atrófica Sugere Que É Improvável carcinoma do endométrio. Avaliação transvaginal ultra-som do útero e, particularmente, do endométrio E MUITO util, tanto em atrófica e em Tecidos Bem estrogenized. Se o ultra-som endometrial Mostra hum endométrio espessado, uma biópsia de e essencial parágrafo afastar patologia endometrial, hiperplasia SEJA, carcinoma, OU UM pólipo endometrial. Um endométrio fina (geralmente Definida Como Uma Faixa endometrial, de 4 milímetros ou Menos), medido Pela ultra-sonografia transvaginal Sugere Uma atrófica OU NÃO endométrio estimulada. a Infecção com Trichomonas, Candida, OU vaginite bacteriana PODE Ser Uma causa de hemorragia pós-coito. Tabela V fornece hum diagnóstico diferencial de vaginite atrófica 95.

O diagnóstico diferencial da vaginite atrófica 95

6.4 Opções de Gestão

Sociedade de obstetras e Ginecologistas do Canadá Diretrizes de Prática Clínica Para a detecção e Gestão de atrofia vaginal 60

6.4.1 atrofia vaginal

Opções Para a Gestão de atrofia vaginal Depender dos síntomas Clínicos Específicos. Como opções de Tratamento variam de modificações de estilo de vida parágrafo intervenções Não-hormonais e hormonais.

Estilo de vida:
Vaginal Moisturizer:
Lubrificantes parágrafo Coital Conforto:

Vários Lubrificantes that PODEM Ser Usados ​​Pará Recolher uma Imediata Durante um coital parágrafo irritação Atividade estao available as Mulheres no Canadá, mas NÃO Existe nenhuma Evidência atualmente that Estes Produtos TEM QUALQUÉR Longo Prazo Efeito Terapêutico 60. Lubrificantes vaginais Solúvel em Água that ALIVIAR um secura vaginal e umedecer o Tecido PODE substituto PARA O estrogênio 96. mas a maioria dos Lubrificantes à base de de Água Contém glicerina, e OS PACIENTES propensos à Infecção POR fungos DEVE Evita-los.

Lubrificantes Para uma secura vaginal:
Hormonal terapias parágrafo urogenital atrofia, vaginite e dispareunia:

Porque Mínima Absorção sistémica ocorre com o USO das doses recomendadas, o Parecer do SOGC E Que as Mulheres com histórico de Cancro de Mama AINDA PODE USAR preparações de estrogênio intravaginal LOCAIS NAS doses recomendadas Para o Tratamento de síntomas da atrofia urogenital 110. Testado estrogênio Tópico terapias de REPOSIÇÃO Disponíveis há Canadá incluem hum creme de estrogênio equino Conjugado (CEE), comprimidos vaginais de estradiol, e hum anel Silastic vaginal contendo estradiol.

Disponível terapias sistémicas estrogênio (manchas orais e transdérmicos, e GEIS) Recolher OS síntomas vasomotores (afrontamentos) e Distúrbios do Sono. ELES TAMBÉM estrogenize Tecidos urogenitais, embora, E Necessário, o treatment locais raro Adicional NÃO (vaginais comprimidos, cremes, Aneis). A Conferencia canadense Consenso Sobre Menopausa e 2006, orientações e RECOMENDAÇÕES 43 SOGC atualizados indicam Que o estrogênio PODE local, melhorar a Associada dispareunia à atrofia vulvovaginal. doses Baixas PODE Ser Suficiente. Por Exemplo, Metade de hum aplicador de creme cee (Premarin) intravaginalmente, Uma Vez OU Duas vezes POR semana, uo de hum comprimido de estradiol intravaginal (Vagifem) Duas vezes POR semana E geralmente adequada. Na Ocasião, Uma Pequena Quantidade de creme cee (Menos do Que o * Tamanho centavo) Aplicada uma área peri-introito e peri-uretral Uma Vez POR semana, or Até MESMO COM Menos Frequência, PODE proporcionar Alívio sintomático com a minima dose.

Os níveis de estradiol EM Mulheres na Vagifem (Novo Nordisk, Princeton, NJ, EUA) e inibidor da aromatase terapia 112

Em resumo, se a Caso Disso, a substituição de hormonas OU Melhoramento de níveis empobrecido em Doentes com Cancro da mama em falta PODE Preço total: Adicionar à Qualidade de vida e DEVE Ser Considerada, em parágrafo especial o Tratamento de secura vaginal.

7. CONCLUSÕES

Os Sinais e síntomas Associados com níveis diminuídos de estrogênio PODE afectar, em graus variados Ginecológicas, a Qualidade de vida de Mulheres pós-menopausa Que recebem terapia adjuvante ai. Além dos Efeitos colaterais Sexuais diretos Relacionados Ao estrogênio diminuída, o Início do Tratamento de Pará Câncer de MUITAS mama vezes Resulta NAO SO NOS síntomas de da Menopausa Precoce e Mais sepulturas, o MAS TAMBEM de Medo e Ansiedade, Preocupação com Uma Imagem corporal e disfunções Sexuais Relacionados com um alterada Saúde pélvica. Devido à Complexidade de FSD. Uma Abordagem biopsicossocial Pará Avaliação e Gestão e Necessário. Um detalhado abordando preocupações Sexuais Específicas E UMA sexual História Intervenção Terapêutica em si. Além FUNCIONAMENTO genital, Problemas Que afetam a Saúde PODE sexual englobar bexiga e intestino dificuldades, limitações de Mobilidade, dor, fadiga e Problemas de auto-imagem e auto-estima com.

Tendo vista em como Recentes Descobertas levantam preocupações Sobre a Elevados níveis circulantes de estradiol em patients com Cancro de Mama em terapia ai que estao usando preparações estrogênicas transvaginal, terapias NÃO hormonais, incluíndo um regular de hidratantes vaginais e Lubrificantes São Recomendados e certamente DEVE Ser application uma terapia de Primeira Linha. Além Disso, um parágrafo terapia pélvica uma Consciência pélvica Tom E Exercícios do assoalho pélvico (Por Exemplo, Os Exercícios de Kegel) e modificação de estilo de vida São OS-preferido e DEVE Ser Considerada nenhum Início.

O contexto Dentro sexual fazer qua Existe o Paciente E o Fator chave Que Precisa Ser avaliada Antes de QUALQUÉR Intervenção médica E adicionado. Preocupações that interferem com a Sexualidade (incluíndo bexiga e Problemas intestinais, alterações motoras e sensoriais, e Gestão dos síntomas da menopausa em geral), OUTRAS condições Médicas crônicas e auto-estima e sexual Relações de Parceria São Todas como contraditório importancia dos patients de contexto sexuais, e QUALQUÉR Intervenção Eficaz DEVE Levar EM enguias Conta Todos. Intervenção psicológica e Aconselhamento sexo adjuntos IMPORTANTES na Gestão patients Desses globais, e como intervenções devem Ser considerados e fornecido Como Necessário.

ANEXO A: Questionário SEXUAL da História 41. 42. 43

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