das Maligna Cirurgia amígdalas Tumor …

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Fundo

carcinoma da Cabeça e Pescoço de Células escamosas (CECP) E a sexta neoplasia maligna Mais Comum em Todo o Mundo, com Mais de 40.000 Novos Casos POR ano em OS EUA. De todos HNSCCs Primarios, carcinomas de orofaringe São o Terceiro Mais Comum, com um Ser tonsila o local, Mais Comum de tumor maligno Dentro da orofaringe.

Historicamente, o Tratamento Padrão de Câncer tonsila consistiu de Cirurgia com OU sem radioterapia adjuvante. Dado o Importante papel das Peças de orofaringe na fala e deglutição, a terapia Não-Cirúrgico com chemoradiation de Preservação de Órgãos ganhou hum papel sem Tratamento de carcinoma de amígdalas na Tentativa de Evitar a morbidade da Cirurgia. No entanto, chemoradiation de Preservação de Órgãos NÃO E SEM Seu PRÓPRIO morbidade. Além Disso, como Técnicas cirúrgicas minimamente invasivas transoral tornaram-se Mais difundida no Tratamento do carcinoma de amígdala e PODE Diminuir a morbidade Associada à terapia Cirúrgica. Como tal, o Melhor Tratamento do carcinoma de amígdala E debatido Entre OS oncologistas Cabeça e Pescoço.

This article IRA detalhar a freqüência, etiologia e work-up da tonsilar SCC. Sera, ENTÃO, concentrar-se no Tratamento Cirúrgico da Doença.

O Exame das amígdalas e faringe.

História do Procedimento

Historicamente, o Pilar do treatment parágrafo SCC tonsilar consistiu em Cirurgia Aberta, esvaziamento e traqueostomia cervical, com OU sem radioterapia adjuvante. Abordagens Abertas Típicas incluem hum mandibulotomia lábio-splitting Para fornecer Acesso Máxima Para uma fossa tonsilar e alcançar Margens e Controle de Estruturas Críticas neurovasculares de Largura. Frequentemente, ESTA Abordagem Exige Uma Reconstrução com QUALQUÉR Uma aba de Rotação regional, OU UM Retalho Livre microvascular. Embora ESTA Abordagem e Eficaz, Não E SEM morbidade. Em hum esforço parágrafo Diminuir a morbidade, OS Cirurgiões desenvolveram Técnicas transoral minimamente invasivas parágrafo TRATAR SCC tonsilar. Com o aumento do Uso de Técnicas transoral, terapia Cirúrgica continua a Uma Ser Opção viável sem Tratamento da SCC tonsilar.

Problema

Tonsilar SCC E UMA Doença tratável when diagnosticada NUMA fase inicial. No entanto, a Doença de Estágio Avançado continua a ter hum Prognóstico pobre, com Doença em Estágio IV Carregando Uma sobrevida de 5 anos, Approximatif, 50% Menos UO. Para Além do mau Prognóstico Associados com Doença Avançada, o treatment PODE Ser Associada a Uma morbidade significativa PARA O Paciente em Relação à Expressão e deglutição. Tanto um radical Cirurgia e quimioradioterapia radical tanto PODE Levar à diminuição significativa da deglutição, com Confiança em hum tubo de traqueostomia e gastrostomia. ISSO PODE ter hum Impacto negativo na Qualidade de vida do Paciente.

Epidemiologia

Freqüência

Neoplasia maligna de amígdalas E UMA Entidade Incomum, REPRESENTANDO POUCO Mais de 0,5% das Novas Doenças malignas Nos Estados Unidos a each ano. Mais que that 8.000 carcinomas da orofaringe São diagnosticados Nos Estados Unidos Cada ano. O Instituto de Patologia das Forças Armadas de registro (AFIP) 1945-1976 determinou that Mais de 70% das neoplasias malignas Nesta Região São o carcinoma de Células escamosas. carcinomas de Celulas escamosas São cerca de 3-4 vezes MAIS Comum EM Homens do that in Mulheres, e enguias São em grande parte OS Tumores Que se desenvolvem na quinta DÉCADA DE vida UO Mais tarde.

Linfomas de tonsila São um Segunda neoplasia maligna Mais Frequente Nesta área. Outras Doenças malignas Mais incomuns incluem Tumores de Glandulas salivares Menores e lesões metastáticas.

etiologia

De according com o National Cancer Institute, OS Fatores de risco aceitos parágrafo carcinoma de Células escamosas incluem Tabagismo e abuso de etanol. Mais recentemente, no entanto, algumas Indicações mostram that uma etiologia viral, TAMBÉM DEVE Ser considerado. Embora o vírus de Epstein-Barr (EBV) E UMA consideração Importante não carcinoma da nasofaringe, o vírus do papiloma humano (HPV) TEM SIDO mostrada Como Mais de Uma Ameaça Nesta Região.

Alguns Estudos TEM identificado Indicações da Presença do HPV em apróximadamente 60% de dos carcinomas tonsilares.

QUANDO como amígdalas estao incluidas em Estudos De toda a Região orofaríngea, OS Factores de Risco incluem o Seguinte:

UMA DIETA deficiente em frutas e legumes

O consumo do companheiro Sul-americana de Bebidas

Mastigar de quid betel

A HPV Infecção POR

O HPV e Um vírus de cadeia dupla de ADN Que infecta Células basais do epitélio e PODE Ser encontrada em Até 36% dos carcinomas de Células escamosas da oropharnyx. [3] Apesar de Mais de 100 estirpes were isoladas, tipo de HPV 16 e 18 São Mais comumente Associados com Câncer. Códigos OS DO PARÁ viral genoma como oncoproteínas E6 e E7, that aumentaram a Atividade em estirpes Altamente oncogênicos. O E6 oncoproteína provoca a Degradação do supressor de tumor p53, a Prevenção da morte celular programada. Resultados OS oncoproteína E7 em Perda fazer supressor de Tumores de retinoblastoma (Rb). Perda de pRb Leva à Acumulação de p16, O Que Iria normalmente inibir a Progressão do Ciclo Celular atraves de ciclina D1 e eventos CDK4 mediadas / CDK6. No entanto, E7 substitui o Ponto de Verificação do ciclo celular, e O Progresso celular de G1 Pará uma fase S. Devido a ESTA Acumulação, p16 PODE Ser USADO Como hum marcador de Actividade de HPV.

fisiopatologia

No entanto, Quando o músculo constrictor E transgredida, ganhos OS fazer tumor Acesso ao Espaço parafaríngeo. PODE Envolver a musculatura pterigoideo UO da mandíbula. Extensão superiores no Espaço parafaríngeo PODE Levar Ao Envolvimento da Base do crânio, e Extensão PODE Levar inferior Ao Envolvimento fazer Pescoço lateral. Finalmente, um AMPLO Envolvimento Dentro do Espaço parafaringeal PODE Envolver uma arteria carótida.

Metástase parágrafo linfáticos Regionais E Comum. metástases cervicais estao PRESENTES em apróximadamente 65% DOS PACIENTES. Em patients com hum Pescoço clinicamente negativa, de Approximatif 30% destes patients Terao Doença não oculto Pescoço. A maioria das metástases linfáticas São PARA O Nível II e, em menor Medida Nível III. metástases ganglionares PARA O Nível I UO Nível IV ocorrem em Approximatif 10%, e Ignorar lesões em Ambos OS LOCAIS were encontradas.

Apresentação

Os patients com carcinomas de amígdalas PODEM apresentar Uma massa Pescoço. ISSO ocorre carcinomas Porque surgem no Fundo das criptas Acima mencionados. Estes São Profundas invaginações epiteliais do epitélio superficial.

A carcinoma espinocelular PODE se originar em uma UO Mais LOCAIS Dentro dos Ninhos Profundas OU ramos Dentro da amígdala. Além Disso, a tonsila PODE ampliar consideravelmente, saliente parágrafo O Espaço Vazio POR via oral, os antes de causar alarme PARA O individuo.

Finalmente, como amígdalas São linfoide rica e CONTÉM linfáticos Abundantes Que ajudam o Acesso neoplasia e metástase parágrafo linfonodos cervicais.

Todos ESSES Fatores, e TALVEZ OUTRAS desconhecidas, explicar Por Que OS PACIENTES PODEM apresentar Uma massa Pescoço.

Um dos Aspectos incomuns da metástase Pescoço E o facto de Que hum Número Muito grande de Estes São cística. Isto É Levou um MUITOS Que São erroneamente chamados de carcinomas branquial da fenda. Na Verdade, a literatura discute a existencia de Uma Entidade, tal Como hum carcinoma fissura branquial. [5] MUITOS patologistas Sentir Que carcinoma fissura branquial E, na Verdade, Quer Uma metástase OU Uma Extensão Direta de Um carcinoma de Células escamosas das amígdalas.

Embora a hipofaringe e nasofaringe São frequentemente Suspeita Como Sendo uma área de Sementes, amígdalas e base de da língua also São Muito provável (TALVEZ Mais provável) LOCAIS E TAMBÉM devem Ser prontamente investigadas.

Além de Uma Apresentação massa cervical, geralmente na Região jugulodigastric, Outros síntomas e Sinais PODEM desenvolver. Estes PODEM Ser em Conjunto com Uma massa OU Pescoço PODE Ser um Única Apresentação.

Dor de garganta, dor de ouvido, Corpo Estranho OU sensação de massa, e sangramento, Tudo é Possível. Trismo e Um mau Sinal Porque ELE provavelmente indica Envolvimento do Espaço parafaríngeo. Tais Tumores PODEM Ser grande o Suficiente parágrafo Envolver UO Envolver a bainha da carótida. Além Disso, o tumor PODE estender-se PARA O crânio OU mediastino.

MESMO Que a massa cervical NÃO E evidenciados em Uma Inspeção casual, cuidadosa palpação PODE Revelar linfadenopatia cervical.

Se o TEM tumor envolvido uma base da língua, nodos contralaterais PODEM Estar envolvidos.

Tumores Primarios tonsilar PODE Crescer inteiramente Abaixo da superficie. O médico PODE, POR conseguinte, ver nada Suspeito OU PODE ver APENAS UM ligeiro aumento fazer * Tamanho das amígdalas UO uma firmeza da área.

Alternativamente, Uma massa fungating exofítica com ulceração e Bordas centrais empilhados-up PODEM Estar PRESENTES. PoDE Ser Vermelho escuro Pará branco. De corte na lesão Durante uma biopsia PODE demonstrar Uma textura arenosa (UMA Função do grau de queratinização), Uma Resistência firme (UMA Função Do grau de fibrose), e cistificação (UMA Função da necrose). Obviamente, Estes Resultados variam de according com como especificidades do tumor de according com OS Parâmetros Entre parênteses descritos.

Os Sinais e síntomas de Perda de peso e fadiga constitucionais Não São incomuns com ESTA neoplasia.

Indicações

Ao considerar um tonsilar SCC Cirurgia do Pará, é Preciso considerar Vários Fatores Antes da Cirurgia, segue Como:

E o tumor primário ressecável?

E a Doença sem Pescoço resectable?

Existe Doença metastática distante?

O Que É Preferência do Paciente Para o Tratamento?

Tumores das amígdalas São considerados irressecável when há Invasão do músculo pterigoideo lateral, Placas pterigóides, Parede nasofaríngea lateral, a base faz crânio, or involucro arteria carótida.

Metástases nenhum tumor Pescoço São consideradas unresectable when o ENVOLVE tumor circunferencial da arteria carótida, se o invadem Músculos OS profundos fazer Pescoço, Invasão Coluna vertebral, Invasão de Base do crânio, síndrome de Horner, a Paralisia do nervo frênico, OU uma Invasão do plexo braquial.

Relevante anatomia

Ao Realizar uma Cirurgia Aberta PARA O carcinoma de amígdala, uma anatomia e Bem conhecido POR Cirurgiões de Cabeça e Pescoço. Disso Além, a ressecção do tumor primário geralmente segue hum esvaziamento, de MoDo um that uma arteria carótida E soluçar Visão directa e PODE Ser protegido. No entanto, Como Técnicas transoral minimamente invasivas se Torna Mais proeminente, a anatomia da amígdala E abordado A Partir de “Dentro Para Fora”, de Uma Maneira Que PODEM Ser desconhecidos parágrafo MUITOS Cirurgiões de Cabeça e Pescoço.

Holsinger et ai descreveram um oropharyngectomy Laterais transoral. [5] This Técnica descreve a ressecção da tonsila de lateral, medial para, de tal Modo that um transoral anatomia E abordado de forma diferente fazer that when se Realiza Uma amigdalectomia Padrão.

À Medida Que uma dissecção continua Profundamente, o músculo estiloglosso, e, em SEGUIDA, o músculo estilofaríngeo Serao encontrados. Entre Estes Músculos corre o nervo glossofaríngeo, O Que PODE Ser identificado Durante Uma ressecção transoral. A arteria carótida interna e Mais profunda parágrafo Estes Músculos, e ELES PODEM Ser utilizados Como hum Ponto de Referência.

Contra-Indicações

Contra-Indicações Para a Cirurgia incluem:

Como condições Médicas that impedem Uma anestesia Geral

Paciente declina Tratamento Cirúrgico

A Universidade da Pensilvania relatou OS Resultados de 47 patients consecutivos carcinoma com em Estágio Avançado da orofaringe de Células escamosas (OPSCC) e hum Mínimo de 18 meses de Acompanhamento that were Tratados com TORS Primarios, encenado esvaziamento cervical e Radiação adjuvante OU chemoradiation Como Indicado. [13] Setenta e sete POR cento dos patients tinham Tumores T1 e T2, enquanto 51% dos patients tinham Doença N1 e 49% dos patients tinham Doença N2.

Como Margens negativas were obtidos EM 98% DOS PACIENTES. Cinco patients evitado radioterapia POR completo, enquanto that 13 patients receberam radioterapia SOMENTE, 2 receberam APENAS quimioterapia, e 27 receberam chemoradiation concorrente. Controle locais e Controle were regionais de 98% e 96%, respectively. sobrevida global de 1 e 2 anos atuarial foi de 96% e 82%, respectively. sobrevida Específica da Doença atuarial em 1 ano e 2 anos foi de 98% e 90%, respectively. Sobrevida Livre de Doença foi de 96% em 1 ano e 79% em 2 anos. QUANDO comparado com OS Ensaios chemoradiation Orgão-Preservação semelhantes, Controle oncológico foi semelhante. [14, 15]

A Universidade de Alabama-Birmingham (UAB) e da Clínica Mayo juntaram SEUS Dados Para assinalar a SUA Análise de Sobrevivência de 2 anos em Uma coorte de 89 patients com carcinoma da cavidade oral, orofaringe e laringe supraglótica. [18] Setenta e nove POR cento dos patients ERAM Estágio T1 e T2, e Margens negativas were alcançados EM PACIENTES de Todos os. Setenta e SEIS POR cento dos patients were submetidos encenado OU esvaziamento concomitante cervical. Dos Pacientes Que se submeteram TORS Como Tratamento primário, 63% receberam radioterapia adjuvante e 48% tiveram a quimioterapia Antes OU APOS o Tratamento Cirúrgico. Dois ano de sobrevida Livre de recorrência em patients Que se submeteram TORS Como Tratamento primário foi de 89,3%.

Genden et al relataram Dados de Sobrevivência de 18 meses em 30 patients com carcinoma de Cabeça e Pescoço de Células escamosas, a maioria dos that tiveram OPSCC. [19] de Todos os patients were submetidos a TORS, esvaziamento cervical concomitante e terapia adjuvante, Como Indicado. Porque todos OS patients were patologicamente encenado, terapia adjuvante foi deintensified em 4 patients, enquanto ELE FOI escalado EM 5 patients. Dezoito meses Controle loco-regional, o Controle distante, sobrevida Livre de Doença, e como taxas de Sobrevivência mundial foi de 91%, 93%, 78% e 90%, respectively. Uma Comparação com hum grupo combinado de patients submetidos à quimioradioterapia Primária NÃO mostrou Diferenças de sobrevida estatisticamente significativos.

Leonhardt et al constatou Que, EM 38 PACIENTES COM submetidos TORS OPSCC, encenado esvaziamento cervical, e terapia adjuvante, declina Nos Domínios Alimentares e dieta sem escala de Desempenho that were vistas EM 6 meses voltou AO valor inicial EM 12 meses. [20] declínios ósmio nenhum Domínio da fala permaneceu diminuída AOS 6 e 12 meses de forma significativa. Os patients that recebem chemoradiation adjuvante tiveram escores de dominio dieta significativamente Inferiores AOS 6 e 12 meses, em Comparação com aqueles that were submetidos APENAS um Cirurgia.

Hurtuketal et al usou uma Cabeça e inventario fazer Câncer fazer Pescoço Pará Mostrar that O Discurso, Estética, Atitude e Qualidade de Vida permaneceu globais no Alto de dominio EM 12 meses, enquanto O dominio de canto Caiu PARA O nivel intermediario EM 12 Meses EM 18 dos 64 patients that were submetidos TORS e terapia adjuvante parágrafo Cabeça e Pescoço carcinoma de Células escamosas em LOCAIS todos os. [21]

Genden et al compararam patients TORS com Uma coorte semelhante de patients Tratados com quimioradioterapia primário e descobriram that todos OS PACIENTES TORS voltou Ao Valor Inicial nsa Alimentares, fala e Domínios de dieta sem escala de Desempenho de Cabeça e Pescoço, Bem Como um Oral Funcional Pontuação ingestão. Em contraste, OS PACIENTES Tratados com quimioradioterapia Teve Uma pontuação dieta Baixa do that uma Linha de base e inferior Funcional Pontuação ingestão oral. [19]

ESTA Ficando Evidente that a Sobrevivência de Câncer de amígdalas se correlaciona com o estado de HPV. Houve Evidência RECENTE de Ambos literatura Cirúrgico e Não-Cirúrgico Que OS PACIENTES COM Tumores HPV-Positivos Tem melhorado a Sobrevivência. Diversas Séries de Casos retrospectivos Tem demonstrado that patients com Tumores de orofaringe HPV-Positivos TEM UM Prognóstico Melhor do that PACIENTES COM Tumores HPV-negativos. [22] Resultados SIMILARES were relatados em Uma Análise prospectiva dos Dados a Partir clínico de hum Pequeno Ensaio. [23]

Mais recentemente, Ang et al analisaram o Estatuto de HPV em hum grande Número de patients escolhidos aleatoriamente parágrafo Receber Quer radioquimioterapia fraccionado Padrão OU acelerado radioquimioterapia fraccionamento Pará uma fase OPSCC III-IV. [24] Os patients com Tumores HPV-Positivos tinham melhorado de 3 anos a global sobrevida (82,4% vs 57,1%, P lt; Redução de 0,001) e 58% de Risco de morte em Comparação com patients com Tumores HPV-negativos.

Além Disso, Os Autores descobriram that OS PACIENTES poderiam sor de Risco estratificados de according com o estatuto do HPV e Tabagismo. patients de Baixo Risco tinham Tumores HPV-Positivos e Menos de 10 anos-Maço História de Tabagismo OU tinham Tumores HPV-Positivos, Mais de 10 anos do bloco História de Tabagismo, mas tinha Doença sem Pescoço N0-N2a. patients de Risco Intermediário tinham Tumores HPV-Positivos com Mais de 10 anos-Maço História e da Doença sem Pescoço Avançado fumadores OU tinham Tumores HPV-negativos com Menos de 10 anos-Maço fumadores Tumores de História e T2-T3. O grupo de alto Risco tinham Tumores HPV-negativos com Menos de 10 anos-Maço fumadores Tumores de História e T4 OU tinham Tumores HPV-negativos e Mais de 10 anos-Maço História de Tabagismo. Três ano de Sobrevivência mundial dos grupos de baixo, Médio e Alto Risco, foi de 93%, 70,8%, e 46,2%, respectively.

Na literatura Cirúrgica, tumor estado HPV ESTÁ provando afetar o Prognóstico also. Rica et al relataram melhora a sobrevida global (HR = 0,04) e Sobrevivência Específica de da Doença (HR = 0,10) EM PACIENTES COM Tumores p16-Positivos EM Comparação COM Tumores p16-negativos. [9] Enquanto p16 servem Como hum biomarcador parágrafo a positividade do HPV, OS Autores NÃO, não entanto, Descobrir Que HPV positividade Sobrevivência afetada. ISTO PODE Estar Relacionado com a discrepâncias Entre OS Diferentes Técnicas de detecção.

Futuro e controvérsias

A Maior Controversia Sobre o Tratamento do carcinoma de amígdala Rodeia se Esse tipo de Câncer devem Ser Tratados primeiramente com Cirurgia OU COM chemoradiation Orgão-Preservação. Cada Tratamento NÃO E SEM PROPRIOS SEUS Riscos, e uma decisão Sobre o Tratamento DEVE Ser com Conjunto Feito em como RECOMENDAÇÕES da Equipe multidisciplinar e como preferencias do Paciente.

literatura RECENTE Cirúrgica TEM SIDO Extremamente promissora no Tratamento do carcinoma de amígdala. Técnicas minimamente invasivas, Como uma Cirurgia robótica transoral e transoral microcirurgia a laser de oferecer AOS PACIENTES Uma excelente Opção Para o Tratamento tanto de hum funcional e hum Ponto de vista oncológico.

Autor

Niels Kokot, MD, Professor assistente, Residency Program Director do Departamento de Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Keck School of Medicine da University of Southern California

Divulgação: nada a Revelar.

Editores Especiais

Francisco Talavera, PharmD, PhD, Professor Assistente Adjunto, Universidade de Nebraska Medical Center College of Pharmacy; Editor-in-Chief, Medscape Medicamento de Referência

Divulgação: Recebido Salário da Medscape Para o Emprego. Pará: Medscape.

Karen H Calhoun, MD, FACS, FAAOA, Professor do Departamento de Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Faculdade de Medicina da Universidade do Estado de Ohio

Divulgação: nada a Revelar.

chefe do editor

Arlen D Meyers, MD, MBA, Professor de Otorrinolaringologia, Odontologia e Engenharia da Universidade do Colorado School of Medicine

Divulgação: Servir (d) como hum Conselheiro, Diretor e sócio, Empregado, assessor, consultor OU Fiduciário parágrafo: Medvoy; Testappropriate; Cerescan; Empirican; RxRevult; BR / gt; Nenhum Recebido de Alergia Solutions, Inc Para a bordo adesão; Recebeu honorarios da RxRevu PARA O editor médico chefe; Recebeu Salário da Medvoy PARA O Fundador e presidente; Recebeu consultoria taxa de Corvectra parágrafo conselheiro médico superiores; Recebeu Participação de Cerescan parágrafo consulta; Recebeu consultoria taxa de Essiahealth de conselheiro; Recebeu consultoria taxa de Carespan de conselheiro; consulta recebeu taxa de Covidien parágrafo consulta.

Contribuintes Adicionais

Terance (Terry) Ted Tsue, MD, Vice-Presidente parágrafo OS Assuntos Administrativos, Professor, Residency Program Director do Departamento de Otolaryngology-Head and Neck Surgery, University of Kasnas School of Medicine

Divulgação: nada a Revelar.

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O Exame das amígdalas e faringe.

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